子宫肌瘤剔除术后再妊娠的产科管理

  • 发布时间:2020-11-20
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  • 作者:妇产科空间 2020-1-20
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子宫肌瘤剔除术后再妊娠孕期的严重并发症为子宫破裂,其他并发症包括早产、胎盘异常附着等。各种子宫肌瘤中肌壁间肌瘤剔除术对再妊娠影响最大。子宫肌瘤剔除术后再妊娠子宫破裂率为0.3%~1.1%,子宫破裂孕周常见于未足月及临产前,临床表现不典型。妊娠期子宫瘢痕情况监测以超声检查为主,位于子宫后壁的瘢痕必要时需MRI检查评估。腹腔镜子宫肌瘤剔除术及经腹子宫肌瘤剔除术孕妇再妊娠时孕期子宫破裂率无差异,但剖宫产术分娩率腹腔镜手术者高于经腹手术者。建议此类孕妇孕37周~38周+6择期剖宫产术分娩,肌瘤剔除过程中子宫肌层完整性未受到显著破坏者可在严密监护下阴道试产,阴道试产子宫破裂率为0.47%。建议创伤深度达肌层1/2以上者选择剖宫产术分娩。妊娠期合并子宫肌瘤复发者,剖宫产术分娩时的处理值得关注。


随着分娩年龄推迟,有生育需求的妇女合并子宫肌瘤或既往有子宫肌瘤剔除术史再次妊娠者越来越多。前者相关文献报道较多,而专门针对孕前各种手术方式的子宫肌瘤剔除术后再次妊娠产科管理的文献较少。为此,本文针对此类情况,重点就孕前子宫肌瘤剔除术指征、手术方法的选择、术后瘢痕子宫状态下的妊娠期管理及围分娩期关注点进行综述。





一、有生育需求妇女合并子宫肌瘤的手术指征及手术方式


保留生育功能的子宫肌瘤手术方式包括:宫腔镜子宫肌瘤剔除术(trans‐cervical resection of myoma,TCRM)、经腹子宫肌瘤剔除术(trans‐abdominal myomectomy,TAM)、腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM)。有生育需求妇女合并子宫肌瘤的手术指征及手术方式常根据肌瘤的类型决定。


1. 黏膜下肌瘤:黏膜下肌瘤增加了宫腔黏膜面积,常表现为月经量增多,造成不良妊娠结局等。黏膜下肌瘤的占位效应可引起子宫腔变形,影响子宫内膜血管的功能,导致内膜炎症状态,与不孕症及复发性流产相关。位于胎盘后方的黏膜下肌瘤者妊娠可增加流产、胎盘早剥、胎儿生长受限、死胎及产后出血的风险[1]。妊娠前发现黏膜下肌瘤建议行子宫肌瘤剔除术,手术方式一般选取TCRM。


2. 肌壁间肌瘤:伴随临床症状如月经量增多、盆腔压迫表现、排除其他因素导致的不孕症或复发性流产的肌壁间肌瘤手术治疗指征明确。但是,对于无症状的肌壁间肌瘤孕前是否行子宫肌瘤剔除术目前尚存在较大争议。《子宫肌瘤诊治中国专家共识》[2]指出,子宫肌瘤患者计划妊娠时若肌瘤直径>4 cm建议剔除。有研究提到,直径≥5 cm的国际妇产科联盟(FIGO)Ⅲ~Ⅴ型肌瘤(Ⅲ型:肌壁间肌瘤,位置靠近宫腔,瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm;Ⅳ型:肌壁间肌瘤,位置靠近子宫浆膜层,瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm;Ⅴ型:肌瘤贯穿全部子宫肌层),妊娠前剔除对妊娠结局可能有益[1]。加拿大妇产科医师协会(SOGC)不推荐以改善妊娠结局为目的,对无子宫肌瘤致不良妊娠结局史的妊娠前行子宫肌瘤剔除术[3]。2017年,美国生殖医学会相关指南也不建议对于无宫腔变形的无症状肌壁间肌瘤为改善妊娠结局行子宫肌瘤剔除术[4]。手术方式可根据肌瘤特性及术者手术能力选择LM 或TAM。目前已证实,肌瘤数量>3个、直径>5 cm可能增加大出血、周围器官损伤等LM重大并发症的风险,后壁肌壁间肌瘤可增加LM 手术难度[1‐2]。总之,LM手术难度较大,手术后风险高,选择手术方式时必须严格标准,谨慎选择。


3. 浆膜下子宫肌瘤:FIGO分型中Ⅵ、Ⅶ型的子宫肌瘤(Ⅵ型:肌瘤突向浆膜;Ⅶ型:肌瘤完全位于浆膜下)妊娠前预先剔除可能降低妊娠风险,手术方式宜选择LM[1]。阔韧带肌瘤常导致盆腔器官易位,影响输卵管走向或排卵,肌瘤往往凸向子宫一侧,但阔韧带组织疏松,血管丰富,缝扎困难,有大出血及输尿管损伤的风险,为LM的相对禁忌证,建议行TAM,且应由技术熟练的术者施行[4]。




 

二、子宫肌瘤剔除术后状态对生育结局的影响


子宫肌瘤剔除术后再妊娠的瘢痕子宫状态致子宫破裂最受关注,同时可能合并存在的生育年龄推迟、辅助生殖技术助孕、肥胖等状况也不容忽视。


(一)子宫破裂 

子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的妊娠期子宫破裂临床表现不典型,较剖宫产术后子宫破裂后果更严重,也更难预测[5‐6]。子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的子宫破裂率研究数据不一,为0.3%~1.1%[7]。国际上近期报道的数据来自2014、2016年的系统评价,子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的子宫破裂率分别为0.93%[7]、0.79%[8]。国内较大样本量的数据来自2015年北京协和医院的研究,子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的子宫破裂率为1%[9]。


1. 子宫破裂的发生孕周及临床特点:一般认为,子宫肌瘤剔除术后与剖宫产术后瘢痕子宫的子宫破裂发生孕周类似,常见于宫腔压力明显增大的孕晚期,尤其是宫缩发动前。一项系统评价共纳入23项研究,子宫肌瘤剔除术后共3685例分娩,妊娠期子宫破裂29例,破裂者96.6%发生于宫缩发动前,孕周分布于17~40周,其中,80%发生于孕28~36 周之间[8]。另一项系统评价纳入11 项研究,756 例孕24 周后分娩孕妇中,子宫破裂7 例,其中,71% 发生于孕36周前及宫缩发动前,宫缩发动前子宫破裂率为1.52%,宫缩发动后阴道试产孕妇子宫破裂率为0.47%[7]。北京协和医院报道了599例子宫肌瘤剔除术后再次妊娠孕妇中子宫破裂6例,其中,4例未足月因腹痛入院,术中见完全性子宫破裂,孕周分布于17~34周;1例足月后阴道试产过程中发生子宫破裂;另1例足月无症状择期剖宫产术中见子宫破裂[9]。以上研究提示,子宫破裂多集中于未足月,给临床管理此类孕妇增加了难度;足月及临产后子宫破裂率相对较低,可能与临床医师对临产后子宫破裂的重视有关。


子宫肌瘤剔除术后的妊娠期子宫破裂,病情进展急骤,一旦发生可导致腹腔内大出血,快速发生失血性休克,严重危及母儿生命。现有的临床资料,因缺乏良好的对照研究,目前尚无预测子宫肌瘤剔除术后孕期子宫破裂较可靠的指标。一般认为,子宫肌瘤剔除术后妊娠期出现持续性下腹痛、阴道流血、胎心监护异常,需首先考虑子宫破裂的可能[6]。鉴于临床症状的不确定性,仅影像学检查提示可疑子宫破裂也必须引起重视[10]。此外,妊娠期下腹痛、阴道流血容易被误诊为先兆流产或早产而继续保胎治疗,因此,此类孕妇保胎前应充分了解病史,评估影像学结果,排除子宫破裂的可能性。即使子宫肌层连续性良好者,若保胎过程中症状持续不缓解也应及时改变思路,不排除存在短期内子宫肌层由连续进展至羊膜囊外突的不全子宫破裂,甚至完全子宫破裂的可能[10]。诊断为先兆子宫破裂的孕妇,应立即终止妊娠,胎儿结局取决于终止妊娠的孕周。总体而言,子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的发生孕周较难预测,临床表现不清晰,妊娠期应加强监督,包括进行孕妇教育等。


2. 子宫破裂的影响因素:通常认为,子宫破裂的高危因素包括:子宫肌瘤剔除术中穿透宫腔、剔除多个肌瘤、特殊部位如宫角部肌瘤剔除、术中能量器械止血、妊娠间隔短以及多胎妊娠等。但因各研究之间病例入组标准欠统一,且子宫肌瘤剔除术后子宫破裂率较低,对于高危因素说法不一。近期荟萃分析(Meta分析)对子宫肌瘤剔除术后妊娠结局进行了比较,提示子宫破裂与手术方式(TAM或LM)、肌瘤特点(大小、位置、数量)、止血方式(单极、双极电凝或缝扎)、是否穿透宫腔相关性差[7]。


(1)肌瘤的一般情况:子宫破裂的风险与肌层受损情况呈正相关,以肌壁间肌瘤剔除术最受关注。临床上有浆膜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的个案报道,Meta分析中子宫破裂孕妇中54%为肌壁间肌瘤,平均直径为5 cm[8]。除此之外,肌瘤大小也是重要因素,有报道称,肌瘤直径>10 cm可增加子宫破裂的风险[2]。其他因素,如剔除过程中是否穿透宫腔、剔除后创面是否能有效缝合及血肿形成也可能影响子宫破裂的发生。但报道指出,肌瘤剔除过程中穿透宫腔率为3.0%~11.7%,子宫肌瘤剔除术后子宫破裂中20%~29%有宫腔穿透史,但两者不相关[7,11]。经验多认为解剖薄弱处(如子宫角)的子宫肌瘤剔除可增加子宫破裂的风险,但尚无循证证据支持[11‐12]。有研究比较了子宫肌瘤数量与妊娠结局的关系,此研究将纳入的144例有生育意愿的妇女分为肌瘤数量≤6个组和>6个组,有生育结局孕妇63例,均无子宫破裂发生,肌瘤>6个组共11例妊娠,剔除肌瘤数量为7~19个,剔除最大肌瘤直径为6.8 cm,除外异位妊娠及难免流产6例,余5例均足月后剖宫产术分娩,妊娠结局良好[13]。由此可见,剔除肌瘤数量与子宫破裂的发生不一定呈正相关。


(2)肌瘤部位及手术方式:黏膜下子宫肌瘤一般经TCRM剔除,总体而言,不同类型、位置、大小及数量的黏膜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局相当,TCRM不增加远期生育风险[14]。浆膜下肌瘤除外恶性情况通常采取LM,术后不增加子宫破裂的风险[2]。肌壁间肌瘤的手术方式既往常首选TAM,随着手术方式和手术设备的增多,何种手术方式可以降低损伤同时保证远期生育质量尚有待探讨。随着微创手术的发展,LM对后续生育的安全性备受关注,研究难点在于尚难检测LM缝合的牢靠性是否能达到TAM的程度。


Meta分析提示,LM后与TAM后妊娠的子宫破裂率分别为1.2%与0.4%,两种手术方式相比,差异无统计学意义,由此研究者认为,子宫破裂与肌瘤剔除的手术方式不相关[8]。北京协和医院报道的LM后与TAM后妊娠的子宫破裂率分别为1.2% 与0.54%,LM 后妊娠的子宫破裂率略高[9]。另一项单中心研究纳入523例LM后妊娠孕妇,子宫破裂率为0.6%,其中46.5%为肌壁间肌瘤,35.2%为多发肌瘤,直径为(4.9±2.5)cm[11]。


(3)手术技巧:肌壁间肌瘤剔除的处理建议是在肌瘤最突出处切开子宫浆膜层、肌层直至髓核,选择横切口可减少环形肌层破坏,降低子宫破裂的风险[15]。剔除过程中分清解剖结构,沿肌瘤假包膜与正常子宫壁间隙的无血管区逐步完整剥离肌瘤,可减少术时出血;术中能量器械止血可能与后续愈合不良以及妊娠期子宫破裂相关[7]。但目前关于能量器械使用与子宫破裂尚无可靠的量化研究。创面的缝合层数可参考剖宫产术的缝合。有研究提示,单层缝合可增加子宫破裂风险,也有研究提示子宫破裂与缝合层数不相关[16]。现有的子宫肌瘤剔除术后妊娠结局分析研究中,子宫破裂孕妇71.4%为双层缝合,28.6%为单层缝合[7]。总体而言,缝合层数应按创面深度、大小决定,强调兜底缝合,组织对合严密,彻底关闭瘤腔,避免局部血肿形成。对较深的创面,应警惕穿透至宫腔,宫腔内亚甲蓝染料充盈有助于完整关闭破损的子宫内膜。


(4)术后妊娠间隔时间:术后妊娠间隔时间取决于肌层破坏程度。研究显示,子宫破裂组37例孕妇术后平均妊娠间隔时间为12个月(范围:6周~8年),未破裂组520例孕妇术后平均妊娠间隔时间为13个月,由此可见,术后妊娠间隔时间与子宫破裂尚无明确关系[11]。临床上常规建议子宫肌瘤剔除术后避孕1~2年,但近期研究提示避孕时间>6个月可以降低子宫破裂的风险,再延长避孕时间获益不明显[17]。国内有学者建议浆膜下或肌壁间肌瘤距离子宫内膜厚度>5 mm 者可以不避孕,肌壁间肌瘤距离子宫内膜3~5 mm者避孕3~6个月,肌壁间肌瘤贴近内膜或剔除过程中穿透宫腔者避孕1年[18]。妊娠间隔时间除考虑子宫瘢痕愈合外,还需权衡其他因素,包括年龄后移带来的生育力下降、高龄的影响、子宫肌瘤复发等相关问题。


3. 超声对子宫破裂的监测:通常子宫破裂前常有典型临床表现,如腹痛、阴道流血[6]。对于临床表现不典型者,超声为首要的检查方式。检查内容包括子宫形态,胎盘附着位置与原子宫瘢痕的关系,既往子宫瘢痕处肌层厚度、肌层连续性、浆膜层完整性,腹腔内游离积液量[10]。但是由于孕期子宫膨胀、胎儿占位的特殊性,对于子宫后壁的检查常欠满意,因此,必要时需MRI复核。遗憾的是,针对子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫状态妊娠期超声随访的相关研究较少。一般建议妊娠前评估子宫恢复情况,特别是子宫瘢痕处肌层的完整性;中孕期完善胎盘与既往子宫瘢痕的关系检查,警惕胎盘异常附着;孕36周例行评估原子宫瘢痕状态,确定分娩时机。


(二)胎盘异常附着 

子宫内膜创伤形成瘢痕组织,可导致胎盘异常附着,包括胎盘粘连、胎盘植入。胎盘植入增加了妊娠期子宫破裂的风险。目前,临床研究常着眼于剖宫产术后的凶险性前置胎盘,关于子宫肌瘤剔除术后胎盘植入的病例则较少报道[1]。一项LM术后妊娠结局的单中心研究中,胎盘植入伴子宫破裂1例,发生率0.2%,为单发浆膜下肌瘤(直径7 cm)术后,孕21 周突发腹痛,开腹探查术中见原肌瘤瘢痕处5 cm破口,破裂前胎盘附着于瘢痕处并伴植入状态[11]。损伤到内膜的子宫肌瘤剔除术,因内膜愈合不良,如果胎盘附着异常,则有胎盘谱系疾病的可能,常见于黏膜下肌瘤剔除术后或巨大肌壁间肌瘤剔除过程中穿透宫腔者。尽管发生率低,但是一旦发生则有较高的出血风险。因此,手术过程中如有内膜损伤,应详细描述位置、大小,妊娠期应关注胎盘超声检查,必要时行MRI检查。


(三)早产 

据文献回顾,子宫肌瘤剔除术后妊娠早产率为6.3%~35.0%。早产的原因一方面是足月前计划性剖宫产术分娩以降低子宫破裂风险的医源性早产,另一方面是子宫肌瘤剔除术后孕妇合并的高龄、辅助生殖技术助孕、肥胖、多胎妊娠等的影响[1]。总体而言,子宫肌瘤剔除术后孕妇较普通孕妇的早产风险增加2.3倍[19]。研究提示,子宫肌瘤剔除数量增加可降低足月产率,剔除肌瘤数量>6个者的足月产率为45.5%,≤6个者的足月产率为61.8%[13]。



 

三、子宫肌瘤剔除术后妊娠的分娩相关问题及处理


1. 子宫肌瘤剔除术后妊娠的分娩方式及时机:为避免子宫破裂的发生,子宫肌瘤术后孕妇及产科医师倾向于选择剖宫产术终止妊娠,子宫肌瘤剔除术后剖宫产术分娩率为75%[1]。不同肌瘤剔除手术方式对剖宫产术分娩率也有影响,LM术后妊娠剖宫产术分娩率为57.6%,TAM术后妊娠的剖宫产术分娩率为44.9%[8]。虽然情况复杂的肌瘤如肌瘤直径大或多发等,接受TAM的概率高于LM,但LM后的剖宫产术分娩率反而高,可能与医师更相信经腹手术的缝合质量有关。


有研究者建议,子宫肌层创伤深度达肌层1/2以上者选择剖宫产术分娩[1]。由于子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕形成可导致宫缩乏力性出血,合并胎盘异常以及盆腔粘连、周围器官损伤的风险增加,剖宫产术应由经验丰富的医师施行。现也有关于子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫孕妇阴道试产的研究共951例[7‐8]。TAM术后阴道试产成功率为88%,LM术后阴道试产成功率为93%,阴道试产过程中子宫破裂1例[8]。另一项研究中,426例子宫肌瘤剔除术后阴道试产孕妇中,子宫破裂2例,占比0.47%,同剖宫产术后瘢痕子宫破裂率相近[7]。


美国妇产科医师协会(ACOG)推荐既往有子宫肌瘤剔除术史的妇女,妊娠37周~38周+6择期剖宫产术分娩,若肌瘤剔除过程中子宫肌层创伤大者如前壁巨大肌瘤(类似于子宫体部剖宫产术者)可考虑36周终止妊娠,肌瘤剔除过程中子宫肌层完整性未受到显著破坏者可在严密监护下阴道试产,无需过度监护[20]。


2. 肌瘤复发剖宫产术分娩时的处理:对于子宫肌瘤剔除术后妊娠期肌瘤复发的妇女,剖宫产术分娩时同时剔除的安全性较受关注。有专家建议,符合如下条件可考虑剖宫产术过程中行子宫肌瘤剔除术:(1)带蒂或大部分突向浆膜层的肌瘤;(2)直径<5 cm,且体部靠近子宫切口的肌壁间肌瘤[12]。而下列情况不建议同时剔除:(1)肌瘤直径≥5 cm,且血供丰富或位于特殊部位的肌瘤(子宫角、阔韧带、直肠窝、子宫颈等);(2)合并心脏病、子痫前期、心力衰竭、DIC等危急重症情况[12]。然而,有学者认为此观点太过保守,即使合并巨大肌瘤(直径>12 cm)也并非绝对手术禁忌,在做好充分准备,术者盆腔手术技能娴熟的前提下,剖宫产术中剔除是可行的,子宫切除并非不可避免[21]。对于肌壁间肌瘤,有研究者提出,经黏膜入路剔除可改善后续生育结局,剖宫产术中取常规子宫下段横切口,胎儿娩出后用手指将子宫肌瘤挤向宫腔,于最突出处切开黏膜自宫腔面剔除肌瘤,肌瘤剔除后关闭黏膜面创口,再常规关闭子宫下段横切口,此研究中剔除肌瘤(1.8±0.8)个,大小(7.6±2.2)cm,328例孕妇中63例再次生育,再次分娩时与第一次分娩相比早产率降低,平均分娩孕周延长[22]。


3. 子宫肌瘤剔除术后中晚孕期引产:相对子宫肌瘤剔除术后足月妊娠,若中晚孕期发现胎儿致死性畸形或死胎,其临床处理更为棘手。临床上中晚孕期瘢痕子宫引产并不罕见,尤其是剖宫产术后瘢痕子宫阴道分娩的安全性已有数据支持并已形成相应指南共识[23]。而专门针对子宫肌瘤剔除术后的引产问题,目前研究较少提及,亟需关注。





综上,子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂率低,妊娠结局良好,充分评估严格入组阴道试产成功率高。但是,子宫肌瘤剔除术后子宫瘢痕位置不固定,既往手术的缝合质量难以检验,子宫破裂的发生不可预测,一旦发生则后果严重。为降低不必要的妊娠相关风险,应严格把握子宫肌瘤剔除术的指征,尤其是针对有生育需求的妇女。