单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠的临床特点及妊娠结局分析
- 发布时间：2020-10-19
- |
- 作者：妇产科空间 2020-10-19
- |
- 阅读次数：42次
探讨单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）双胎妊娠的临床特点及妊娠结局。
收集2011年1月至2019年12月在北京大学第三医院终止妊娠的60例MCMA双胎妊娠孕妇的临床资料，对其一般情况、产前检查情况及妊娠结局进行回顾性分析。
60例MCMA双胎妊娠孕妇的年龄为（31.0±4.1）岁，其中，初产妇44例（73%，44/60）、经产妇16例（27%，16/60）。经产前诊断并在产后证实为MCMA双胎妊娠58例，中位超声确诊时间为12周（范围：8~30周）。60例MCMA双胎妊娠中，产前超声检查提示6例合并联体双胎、5例合并双胎动脉反向灌注序列征（TRAPS）、另有10例存在其他胎儿结构畸形。60例MCMA双胎妊娠孕妇中，19例孕28周内自然流产或由于胎儿畸形、胎死宫内等原因引产，41例进入围产期，共70例新生儿存活。围产儿死亡的最主要原因为胎儿发育异常。
MCMA双胎妊娠有较高的胎儿异常发生率和围产儿死亡率，早期诊断、加强孕期管理及监测、制订个体化诊疗方案是改善妊娠结局的关键。
既往报道，MCMA双胎妊娠的发生率为0.01~0.04%［1，3］。本研究中，MCMA双胎妊娠的发生率为0.09%，与本院接受各类复杂双胎妊娠转诊有关。 MCMA双胎妊娠的产前诊断主要依靠超声检查，双胎妊娠的膜性诊断分为绒毛膜性诊断及羊膜性诊断，绒毛膜性诊断宜在早孕期进行，此时可以通过观察妊娠囊个数来诊断绒毛膜性；羊膜性诊断在孕8周之前困难，鉴别主要通过观察超声图像上两胚胎之间是否有羊膜分隔。 本研究中，9例最终确诊为MCMA双胎妊娠的孕妇在孕8周前诊断为单胎妊娠或MCDA双胎妊娠。MCDA双胎之间的隔膜菲薄，早孕期超声扫查尤其经腹壁或增益过低时不易显示；部分孕妇合并宫腔粘连，宫腔粘连带可能被误诊为胎膜分隔；此外，超声扫查不仔细、合并联体双胎或双胎之一无心畸形、孕周过大也易在早孕期被误诊。故对于双胎妊娠的膜性诊断宜在早孕期由经验丰富的超声科医师进行诊断，经阴道超声较经腹超声的检出率更高，必要时增加检查次数避免漏诊。 本研究中，93%（56/60）的MCMA 双胎妊娠在孕24周前确诊；3例未规律产前检查，分别在孕27、30周及产后确诊；另有1例规律产前检查孕妇，孕早期及中期超声检查可见两胎儿间羊膜分隔，但分娩时两胎儿间未见分隔，在胎盘子面见到分隔痕迹，可能与孕期接受羊膜腔穿刺造成羊膜隔破裂有关。 2009年，Hack等［5］的多中心研究纳入了98例MCMA双胎妊娠，共存活新生儿150例，总体存活率为76.5%。2015年，Prefumo等［6］的研究中，纳入了20 例MCMA 双胎妊娠，新生儿总体存活率为45%（18/40）。本研究中，60例MCMA 双胎妊娠进入围产期者共41例，共获得存活新生儿70例，总体新生儿存活率为58.3%（70/120），除去产前超声检查提示胎儿畸形者后共39例孕妇中，存活新生儿61例，新生儿存活率78.2%（61/78），不合并畸形者新生儿存活率明显提高，与Prefumo 等［6］的报道一致。 本研究显示，60例MCMA双胎妊娠中，共12例双胎妊娠的胚胎停止发育或双胎均胎死宫内，10例发生在孕28周内，2例发生在孕30周+5，一胎胎死宫内最晚发生在孕27周+6，孕31周后无一胎或双胎胎死宫内。既往研究也显示，孕31周后无一胎或双胎胎死宫内情况发生，这可能与胎儿增大后活动空间有限，不易出现脐带缠绕、打结或受压有关［2］。 既往认为，MCMA双胎妊娠的两个胎儿的脐带缠绕导致脐血流受阻是引起MCMA双胎妊娠胎儿死亡的特有原因。肖珍等［7］对40例单羊膜囊双胎妊娠的产前超声观察中发现，2例脐带缠绕，占单羊膜囊双胎妊娠总数的5%，于2周后复查均胎死宫内，占胎死宫内总数的50%。 本研究中，超声产前诊断双胎脐带缠绕的发现率为51.7%（31/60），而其敏感度和特异度分别为58.1%、82.8%，其原因可能是：部分脐带缠绕或打结为一过性、产前超声检查中因胎儿遮挡等因素无法发现，故其敏感度和特异度并不高。并且从新生儿存活率来看，存在双胎脐带缠绕者反而更高。2015年，Ishii［8］研究发现，与脐带缠绕相比，胎儿发育不成熟及先天性发育异常更易导致围产儿死亡。因此，MCMA双胎妊娠的产前管理应侧重于检测胎儿结构异常、双胎输血等并发症或早产风险的超声征象，而非发现脐带缠绕。虽然胎儿的脐带多普勒检查异常可能表明脐带缠绕的脐血管变窄，甚至胎儿缺氧，但现有研究仍不能明确这些异常与脐带缠绕发生率和新生儿死亡率是否有关［9］。 本研究显示，60例MCMA双胎妊娠中，11例存在一胎儿或两胎儿畸形，胎儿畸形的发生率为18.3%，分布在神经、骨骼、消化、心血管及泌尿等各个系统，并且MCMA双胎妊娠非常容易改变相对位置，所以，在MCMA双胎妊娠的产前超声检查中，对于各个部位的畸形筛查均应更加关注，并且要注意避免因为胎儿改变相对位置而造成的漏诊。此外，本研究中有5例TRAPS、6例联体双胎，是早、中孕期胎儿丢失的主要因素，进入围产期后的MCMA双胎妊娠共丢失12例胎儿或新生儿，胎儿或新生儿死亡的最主要原因为胎儿畸形（含医源性）。因此，仔细的结构筛查、合理的后续处理方案可能有益于降低MCMA双胎妊娠的围产儿死亡率。 本研究中合并TRAPS 的MCMA 双胎妊娠共5例。既往研究中，MCMA双胎妊娠合并TRAPS的泵血儿围产儿死亡率为20%~75%［10-11］。对于合并TRAPS 的MCMA 双胎妊娠，建议充分评估并严密随访胎儿的生长发育情况、泵血胎心功能及血流动力学变化等，制定个体化治疗方案［10］。本研究中，5 例合并TRAPS 的MCMA 双胎妊娠中，1 例于孕19周接受减胎术后双胎均胎死宫内；1例拟行减胎术，术前无心畸形胎儿自发胎死宫内，随后因存活胎儿畸形引产；3例双胎均自发胎死宫内，孕周分别为13周、17周+1、27周+3。中孕期选择性减胎术是TRAPS的主要宫内治疗手段，手术宜在较早孕周时进行，手术孕周大、胎儿体重大时的减胎手术可能对存活胎儿及母体均有潜在的影响，手术方式的选择应根据孕周、胎盘位置等因素而定［12］。术后仍需严密随访存活胎儿结构、生长发育、心功能及血流动力学变化等情况。 严密监护可以改善MCMA双胎妊娠的围产结局，所以一旦诊断为MCMA双胎妊娠，应加强监护，但具体的监护手段和频率国内外尚无统一意见［13］。鉴于MCMA双胎妊娠是单绒毛膜双胎妊娠的一种特殊形式，2016 年英国皇家妇产科学会［14］及2015年北美胎儿治疗网络［15］关于单绒毛膜双胎妊娠专项指南均认为，超声检查是最重要的监护手段，建议从16周开始每两周1次超声检查直至分娩。此外，MCDA双胎的羊膜分隔，有自发或医源性破裂可能，应视为MCMA双胎妊娠进行严密监护［16］。 MCMA双胎妊娠的终止妊娠时机是产科医师临床处理中的棘手问题。Van Mieghem等［17］研究显示，非医源性的胎儿宫内死亡风险从孕11 周的16.3% 逐渐下降至孕28周的1.4%，但随后会逐渐上升，至妊娠32~34 周时为5.1%，故建议从26~28 周后加强胎儿监护并在33 周终止妊娠。美国84% 的母胎医学专家建议的终止妊娠孕周也为33周［18］。2015年我国《双胎妊娠临床处理指南》建议，MCMA双胎妊娠的分娩方式以剖宫产术为宜，分娩时机以孕32~34周为宜，但也可根据母儿情况适当延长孕周［19］。本研究中剖宫产术分娩者37例，38%因自发性早产或胎心监护异常行计划外剖宫产术，这一比例与文献报道［20］一致。择期手术占剖宫产术总数的43%，分娩孕周为32 周+3~37周+4，3例中孕期接受减胎术或双胎之一胎死宫内的孕妇分娩孕周较大（孕33~38周），且有2例为阴道分娩。因此，对于MCMA双胎妊娠，尤其是自然减胎或手术减胎后，可以在严密监护下适当延长孕周。 综上，虽然MCMA双胎妊娠的发生率低，但有较高的胎儿异常率和围产儿死亡率，目前，其孕期管理策略存在一定争议，然而，准确的早期诊断、孕期管理及监测的加强、个体化诊疗方案的制订，仍是改善妊娠结局的关键。产前管理应侧重于胎儿结构异常、双胎输血等并发症或早产风险的超声征象，而不是发现脐带缠绕。对于MCMA双胎妊娠，尤其是自然减胎或手术减胎后，可以在严密监护和孕妇知情同意下适当延长孕周。
地址：广州市金穗路9号 邮编：510623 电话：020-81886332 粤ICP备14021518号 访问量： 304290