【临床研究】北京安贞医院妊娠合并心血管疾病十年临床资料分析

  • 发布时间:2021-09-07
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  • 作者:妇产科空间 2021-09-07
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选自:中华妇产科杂志2021年8月第56卷第8期

作者:赵赫 张军 张豪锋 杨冬 李燕娜

首都医科大学附属北京安贞医院妇产科心血管重症妇产医学中心100029

通信作者

张军,Email:drzhangj@outlook.com


#摘  要#

目的  分析首都医科大学附属北京安贞医院近10年妊娠合并心血管疾病孕妇的临床资料,探讨其发病和临床诊疗的变化趋势。


方法  收集2010—2019年于首都医科大学附属北京安贞医院住院分娩的妊娠合并心血管疾病孕妇的临床资料并进行回顾性分析。根据本中心成立多学科团队管理的时间,分为前5年组(2010—2014年)和后5年组(2015—2019年),分析两组孕妇的一般资料、妊娠合并心血管疾病的构成及母儿结局的变化。


结果  (1)2010—2019年间妊娠合并心血管疾病2 267例(其中前5年组836例,后5年组1431例),总发生率为10.2%(2267/22 334),各类心血管疾病中,心律失常(41.0%,930/2 267)及先天性心脏病(38.2%,865/2 267)较为常见。(2)前5年组和后5年组的改良版WHO 孕妇心血管风险分类法分级为Ⅲ或Ⅳ级者分别为212例(25.4%,212/836)和426例(29.8%,426/1 431),两组比较,差异有统计学意义(χ²=5.076,P=0.024)。各类心血管疾病中,前5年组和后5年组瓣膜疾病孕妇分别为111例(13.3%,111/836)和159例(11.1%,159/1 431),其构成比变化为-16.5%(变化的绝对值>10% 为差异显著),有显著下降趋势;主动脉疾病孕妇分别为16例(1.9%,16/836)和56例(3.9%,56/1 431),其构成比变化为105.3%,有显著上升趋势。(3)妊娠合并心血管疾病孕妇的病死率为1.0%(22/2 267),其中前5 年组和后5 年组分别为1.2%(10/836)和0.8%(12/1 431),两组比较,差异无统计学意义(χ²=0.702,P=0.402)。前5年组和后5年组的ICU入住率分别为25.6%(214/836)和20.7%(296/1 431),两组比较,差异有统计学意义(χ²=7.306,P=0.007)。两组孕妇的剖宫产率、死亡率、不良事件发生率分别比较,两组新生儿出生体重、早产率、死亡率、窒息率分别比较,差异均无统计学意义(P 均>0.05)。


结论  妊娠合并心血管疾病是不良产科结局的常见原因,其具体心血管疾病种类繁多、预后差异大,近年来疾病构成比有所变化,疾病严重和复杂程度增加,采用妊娠期分层管理、多学科团队合作、对高危病例进行个体化的管理流程,可以提高对此类孕妇的救治水平、减少不良结局的发生。




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讨  论
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一、妊娠合并心血管疾病孕妇的不良事件发生情况

2010—2019年本中心妊娠合并心血管疾病的发生率为10.2%,病死率为1.0%(22/2 267)。因本中心为北京市及周边地区心血管疾病孕妇转诊中心,接诊了大量妊娠合并心血管疾病孕妇,故本研究中的发生率远高于西方国家报道的水平,但病死率低于其报道的5% 左右[1]。22 例死亡孕妇中有20 例的死亡原因为先天性心脏病合并肺动脉高压,居本研究中孕妇死因的首位(90.9%,20/22),这与文献中报道的北京市1995—2017年妊娠合并心脏病孕妇死因首位为先天性心脏病[3]一致,欧洲发达国家中先天性心脏病也是最常见的妊娠合并心脏病孕妇的死亡原因[4]。本研究中,20例妊娠合并先天性心脏病死亡孕妇为先天性心脏病合并肺动脉高压或特发性肺动脉高压,其中不乏转诊至本中心即已进入围产期的孕妇,使得相关处理被动、棘手,这说明孕前检查、早孕宣教及妊娠期规范产前检查的重要性。肺动脉高压为妊娠禁忌,尤其是中、重度肺动脉高压在我国心脏病妇女妊娠风险分级属Ⅳ、Ⅴ级[5],2018年ESC指南[2]中所有肺动脉高压孕妇均属最严重的mWHO分级Ⅳ级,这说明此类孕妇的病死率和严重并发症发生风险极高,其死亡率从1978—1996 年间报道的30%~56% 到1997—2007年间报道的17%~33%不等[6‑7],且其围手术期心脏不良事件发生率随孕周的延长而增高[8],一旦妊娠应尽快终止妊娠。


临床工作中,主动脉疾病合并主动脉夹层也是常见的围产期孕妇死亡原因,本研究中有1例孕妇死亡为马凡综合征合并主动脉夹层,孕29周剖宫产术及主动脉根部置换术(Bentall术)+全主动脉弓置换+支架象鼻置入术(Sun术)后因心包填塞、多器官衰竭而死亡。一些外院分娩后即刻转诊至本院心脏外科的产妇、妊娠期在本院行心脏外科手术后返回当地医院分娩的产妇未能纳入本研究,但临床工作中,主动脉夹层的严重性有目共睹,该病的发生率为0.4/10 万,其中病变累及升主动脉的Stanford A型夹层占50%~89%,病死率高达53%[9]。本中心10年间共128例妊娠合并心血管疾病孕妇发生不良事件,其中12例为主动脉疾病,占不良事件发生总例数的9.4%(12/128),占妊娠合并主动脉疾病孕妇总数的16.7%(12/72)。马凡综合征为遗传性结缔组织疾病,因15号染色体异常导致结缔组织中的一种重要结构蛋白缺乏,主动脉中层弹力纤维明显稀少和断裂,妊娠期血流动力学及激素水平变化加重或诱发其出现病理性改变,甚至动脉瘤破裂。该病来势凶险,主动脉夹层孕妇的院外死亡率为21%[10],85%的主动脉夹层患者容易出现漏诊或误诊[11]。本研究中,12例妊娠合并主动脉疾病不良事件中的5例均是急性发病,转诊至本中心后立即开放绿色通道,产科与心脏外科同台手术,为母儿赢得了生机。因此,临床上应力争早期快速诊断,根据主动脉夹层类型、母儿情况选择合适的治疗方法是挽救孕妇及胎儿生命的关键。


妊娠合并瓣膜疾病产妇死亡1例,为妊娠期二尖瓣人工机械瓣卡瓣,孕28周行剖宫产术,新生儿重度窒息、死亡,孕妇因心力衰竭、肺部感染、多脏器功能衰竭于产后30 d死亡。妊娠合并瓣膜疾病不良事件的发生率为6.3%(17/270),占不良事件总数的13.3%(17/128),说明,妊娠合并瓣膜疾病仍为威胁妊娠合并心血管疾病孕妇生命健康的疾病之一。随着近年来手术技术的日趋完善、人工瓣膜质量的提高、人民生活水平的提高,妊娠合并心脏机械瓣膜置换术后的孕妇数量在增加,但由于妊娠期凝血功能和血流动力学变化易导致卡瓣[2],且其具有突发性、凶险性、易危及生命的特点,因此,应及时诊断治疗,妊娠期也应至心外科和妇产科或综合实力强的心脏监护中心定期评估人工瓣膜功能、严格合理调整抗凝方案,预防卡瓣的发生[12]


二、妊娠合并心血管疾病的变化趋势和妊娠期管理策略

10年来,妊娠合并心血管疾病孕妇的年龄显著增加,从2010—2014年的(29.3±4.1)岁到2015—2019年的(30.6±4.5)岁,与国外的研究[13]一致。因年龄结构不同、社会不断发展,且自2014年北京市出台“单独二孩”政策和2015年出台“开放二孩”政策以来,妊娠合并心血管疾病孕妇的构成情况不断变化。最明显的是主动脉疾病的激增,这可能与近年来高龄孕妇逐渐增多、妊娠合并症和并发症也随之增加,高血压、动脉粥样硬化等主动脉疾病发病的后天性因素大大增加有关[2]。目前,关于分娩和腹压增加是否会诱发主动脉夹层仍缺乏研究[14]。对于主动脉疾病应注重预防,如妊娠期高血压疾病孕妇的妊娠期血压管理应该到位,本研究中一部分合并主动脉夹层患者为妊娠期高血压疾病,血压控制差、甚至未经产前检查和血压控制;又如马凡综合征孕妇应在孕前评估其升主动脉情况并确定是否需妊娠前手术,不需手术或已手术者妊娠期应严密监测,当超声检查提示升主动脉增宽至50 mm时表明主动脉夹层的风险极高,需要根据不同的孕周选择手术时机及终止妊娠时机[15]。本研究中有4例主动脉疾病患者孕中期行心脏外科手术,术后于本院产前检查及分娩,在心脏外科和产科共同密切监测下平安分娩,说明此类疾病妊娠期管理、监测主动脉内径变化、一旦出现异常症状和病情变化及时终止妊娠尤为重要。


随着人们对风湿热的认识逐渐成熟,链球菌感染的积极有效治疗,风湿性心脏病随之减少,但是在我国偏远山区或其他发展中国家,瓣膜疾病仍威胁着孕产妇的生命健康。即便是机械瓣膜置换术后患者,妊娠期仍然具有较高风险,也因此其被划分为mWHO 风险分级Ⅲ级,我国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》[5]将其划分为风险分级Ⅳ级,其常见的并发症包括瓣膜血栓、血栓栓塞并发症、心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎、出血等。妊娠前应行咨询及多学科会诊,评估瓣膜状态和抗凝药物使用方案,以评价能否耐受妊娠及其风险,妊娠期应定期监测瓣膜功能、凝血功能,随时调整抗凝药物剂量,用维生素K 拮抗剂(vitamin Kantagonist, VKA)需监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR),用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)需监测抗凝血因子Ⅹa,LMWH的抗凝活性比较稳定,为体重依赖性,不需常规监测[12,16],必要时需讨论分娩方式和时机。


先天性心脏病患者因心脏外科手术水平的提高而获得了更多的存活至生育年龄并妊娠及分娩的机会,这使得妊娠合并先天性心脏病患者的比例居高不下。本研究中,妊娠合并先天性心脏病占38.2%,前、后5年的发生率分别为37.1%和38.8%,为妊娠合并结构性心脏病(包括先天性心脏病、瓣膜疾病、主动脉疾病和心肌病)中的首位(65.1%,865/1 328),与2019年ESC妊娠和心脏病登记注册表(ROPAC)报道的先天性心脏病(占比57%)高居首位[17]一致。值得注意的是,伴有肺动脉高压的先天性心脏病患者明显增加,使得此类患者围产期面临更高的风险,多学科团队也应对此类患者更加细致、个体化、针对性地严格管理。产前充分识别风险及制定预案,监测患者生命体征、胎儿宫内情况,维持出入量平衡,提请多学科团队会诊讨论,制定强心、利尿、降低肺动脉压力的治疗方案;术前备好体外膜肺氧合(ECMO),术中行有创动脉监测、开放中心静脉通路、置右心漂浮导管,注意维持血流动力学平衡,避免使用缩宫素,并做好备血、宫腔球囊等产后出血抢救措施,视情况而定是否使用肺动脉高压靶向药物治疗,如5 型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非、他达拉非等)或前列环素类药物(曲前列尼尔、伊洛前列素等);术后需至ICU严密监护,做好产后出血的观察、心功能及血流动力学平衡的维持、广谱抗生素预防感染,并做好肺动脉高压患者的长期管理。因此,随着妊娠期药物治疗的进展和围产期多学科团队管理水平的提升,使得此类患者的救治水平不断提高。


因妊娠年龄的增加,冠状动脉疾病的发生率也随之增加,但由于个人因素,大部分孕妇在进入围产期前选择终止妊娠,故在本研究中妊娠合并冠状动脉疾病例数较少,且未呈现明显的变化趋势。目前,此类疾病的研究资料尚不完善,但是,对于妊娠合并冠状动脉疾病孕妇仍应进行完善的妊娠前咨询和妊娠期的多学科协作管理,衡量母儿风险后决定是否行药物治疗,2018年ESC指南[2]中指出,低剂量阿司匹林是安全有效的。同时对于所有孕妇进行规范的妊娠期管理,以减少妊娠期高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、子痫前期、多胎妊娠、输血、产后出血、血栓、产后感染等诱发冠状动脉疾病的因素。


妊娠合并心肌病、心律失常的构成比均未见明显的变化,本研究中也未出现死亡事件。心肌病包括获得性疾病和遗传性疾病,如扩张型心肌病、围产期心肌病、中毒性心肌病、肥厚型心肌病等。围产期心肌病未在本研究的讨论范畴,扩张型心肌病主要为遗传相关性心肌病,大部分患者在妊娠前已确诊,孕前咨询和分层管理显得尤为重要。相比而言,肥厚型心肌病通常可以很好地耐受妊娠,文献报道的孕产妇病死率为0.5%,妊娠期需严密监测心脏功能,观察是否出现流出道梗阻或心律失常征象,必要时需药物或心脏复律治疗[18]


妊娠合并心律失常病因复杂、表现繁多,大部分心律失常为良性,但仍有少数可在短时间内导致血流动力学急剧恶化,从而影响母儿预后。因此,2018年ESC指南[2]中对此类患者提出分类管理,将风险分为3级:低风险、中等风险、高风险(危及生命)。在较为常见的快速型心律失常中,最常见的室性期前收缩、心房颤动和阵发性室上性心动过速均归类于低风险中。10年来,本中心妊娠合并心律失常的构成比无明显改变,仍然是妊娠合并心血管疾病中最常见的类型,占41.0%,且绝大部分为低风险,占86.1%,说明,大部分心律失常孕妇的发作可以用药物有效控制,很少发生危及生命的恶性心律失常;但是慢速型心律失常通常需要积极处理,本研究中妊娠合并心律失常孕妇的不良事件主要为紧急介入检查及治疗。


妊娠合并心血管疾病孕妇的分娩方式和时机应根据不同原发疾病的种类和严重程度以及孕妇的心脏功能、孕周等综合考虑,本研究中分娩方式大部分为剖宫产术(75.2%)。分娩时机视不同情况而定,随着新生儿科的迅速发展,临近围产期的、必须立刻终止妊娠的危重症心血管疾病孕妇有望获得良好的母儿结局。本研究中,有2例孕27周终止妊娠的妊娠合并心血管疾病孕妇,其中1例孕妇为妊娠合并先天性心脏病(动脉导管未闭)合并肺动脉高压,新生儿出生体重950 g,存活;另1例孕妇为特发性肺动脉高压,新生儿出生体重1 000 g,存活,母儿结局良好。


三、多学科分层管理妊娠合并心血管疾病孕产妇的经验

针对本中心所有妊娠合并心血管疾病孕妇进行mWHO分级后发现,后5年组的分级明显高于前5年组,说明近年来疾病的复杂性和严重程度在增加。但是,两组孕产妇的死亡率、不良事件发生率以及新生儿早产率、死亡率、窒息率均无显著变化。母儿结局的改善可能与妊娠合并心血管疾病的多学科分层管理有密切关系。ICU入住率由前5年的25.6% 下降至后5年的20.7%,说明多学科分层和个体化方案更有利于疾病的精准管理。


妊娠合并心血管疾病的病因繁杂,需针对性、个体化的给出妊娠建议。目前,普遍使用mWHO分级[2]和《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》[5]对妊娠合并心血管疾病患者进行孕前或首次就诊的风险分层。对于mWHO 分级为Ⅲ、Ⅳ级的患者,其发生母儿意外的风险极高,尤其是Ⅳ级患者,应强烈建议其尽量避免妊娠。如已妊娠且继续妊娠的意愿强烈,需充分告知妊娠风险,应就诊于具有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或实力强大的心脏监护中心,并相应地增加产前检查次数,必要时增加干预手段或须立即终止妊娠。


妊娠合并心血管疾病患者的妊娠期管理应由经验丰富的多学科管理团队进行。该团队至少应包括具备妊娠合并心血管疾病高危妊娠管理经验的心脏病专家、产科医师和麻醉科医师。本中心近年来通过成立妊娠合并心血管疾病多学科会诊团队门诊,很大程度方便了此类患者的就诊,在医院政策的保驾下,由主责科室和主诊医师负责,根据患者疾病分类、分层的不同,组建相关多科室共同管理模式,建议个体化档案和管理方案,必要时妊娠期可重复进行讨论,并于分娩期再次商订管理方案。


一般而言,初次接诊均由产科主责,无严重心力衰竭及心脏外科手术指征的患者由产科主责继续诊治,完善分层评估和多学科会诊后决定产前检查和分娩机构。如有心脏外科急诊手术或有短期药物治疗指征的患者,则由具有相关专业特色的心脏内科或心脏外科负责。以药物治疗为主的和丧失手术机会的患者若需心内、心外干预,则分别收治入心脏内科重症中心(CCU)或综合外科监护室(SICU)病房,由产科医师主责、多学科共同管理[15]


近年来,妊娠合并心血管疾病的严重程度和复杂程度有所增加,对于诸如肺动脉高压、主动脉夹层等死亡高风险的疾病更应强化流程和管理。对于特发性肺动脉高压及艾森曼格综合征患者,妊娠期出现症状快速进展、脑钠肽(BNP)≥300 ng/L、重度肺动脉高压、分娩孕周超过28周均为其出现不良事件的独立危险因素[8],故应注重妊娠期药物方案调整、维持电解质平衡、严密监测肺动脉压力和右心功能及自主症状变化、围手术期多学科合作维持血流动力学平稳等细节要点,建立详细预案,最大程度地降低此类患者的不良事件发生率,改善母儿结局;对于马凡综合征合并主动脉夹层患者,一经就诊应立即建立抢救流程、开放绿色通道,与大血管外科合作,争分夺秒制定手术方案,及时手术;对于瓣膜疾病术后卡瓣患者,无论首先就诊于心脏外科或产科,均应立即组建多学科团队,必要时需尽快完成心脏外科和产科联合手术,产后共同管理以平稳度过围手术期。


虽然手术技术水平、妊娠期管理能力、多学科合作机制都在不断完善,但是如何最大程度保障妊娠合并心血管疾病患者孕产期的母儿安全仍是临床医师面临的重大挑战。