积极应对当前子宫颈癌腹腔镜手术所面临的问题

  • 发布时间:2020-10-10
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  • 作者:妇产科空间 2020-10-10
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摘  要

子宫颈癌腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快的优点,在我国得到广泛的开展。最近,高级别医学证据显示腹腔镜手术会对早期子宫颈癌患者的预后造成不良影响。进而,国外指南将开腹作为早期子宫颈癌手术的标准手术途径,强调慎用腹腔镜技术。对此,我国广大妇科肿瘤专家给予高度重视并达成共识,一致认为应尊重高级别循证医学证据,坦然接受腹腔镜手术影响患者预后这一事实,并积极应对,深入寻找原因,制定相应的补救措施。这些措施包括改进子宫颈癌腹腔镜手术的无瘤操作、严格手术指征、增进医患沟通以及加强医师培训等方面。目前,国内多项重新评价子宫颈癌腹腔镜手术的临床研究已经开展。期待腹腔镜微创技术未来能获得更好发展,继续助力早期子宫颈癌患者的手术治疗。



腹腔镜手术具有微创、视野放大、能量器械先进、分离操作精细的特点,对于完成子宫颈癌根治这种解剖性手术具备优势。1992年,Nezhat等[1]报道了首例腹腔镜下完成的子宫广泛性切除+盆腔淋巴结切除术。至今,子宫颈癌的腹腔镜子宫广泛性切除术得到了近30年的发展。国外以机器人辅助腹腔镜手术为主,而国内主要采用的是普通腹腔镜手术。临床实践中,腹腔镜手术充分表现了出血少、疼痛轻、恢复快以及切口美观的优点,从而深受医患所青睐,甚至于成为了一些专家的偏好;加之,已有多项回顾性研究肯定了其对预后没有造成不良影响。腹腔镜手术自此成为早期子宫颈癌患者治疗的优选,对其安全性则鲜有质疑。


然而,2018年发表在《新英格兰医学杂志》(the New England Journal of Medicine,NEJM)同一期的两篇文章却为一路高歌猛进的子宫颈癌腹腔镜手术踩下了“急刹”。这两篇文章分别为一项国际多中心Ⅲ期临床试验——子宫颈癌腹腔镜手术路径研究(laparoscopic approach to cervical cancer,LACC)[2]和一项基于美国国家癌症数据库(National Cancer Database,NCD)以及美国国立癌症研究所的监测、流行病、最终结果(surveillance,epidemiology,and end results,SEER)数据库关于子宫颈癌微创手术的真实世界研究(NCD-SEER‑RWS)[3]。这两项研究从不同角度证实了行腹腔镜手术治疗的早期子宫颈癌患者的复发和死亡风险均显著高于开腹手术。根据这些高级别的循证医学证据,国际上各大指南随即改写。其中,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南已明确将开腹手术定为早期子宫颈癌手术治疗的标准方法。截至目前,虽然没有任何一个指南提出禁用腹腔镜手术,但均对该技术导致的不良肿瘤结局发出警告,强调慎用。LACC 和NCD‑SEER‑RWS 研究发表之后,腹腔镜手术在早期子宫颈癌中的临床应用迅速转入低谷。但在学术界,却一石激起千层浪,引发了一场关于“子宫颈癌根治性手术路径之争”的激烈辩论,至今尚未平息。





其实,LACC研究的初衷并非否定腹腔镜手术在早期子宫颈癌的应用价值。恰恰相反,这是一项非劣性研究,因为,不少报告者就曾是微创手术的积极推行者,他们的初衷也许是想通过国际多中心Ⅲ期临床试验证实微创手术的效果不差于开腹手术。然而,该研究开始后4年半就发现微创组的复发患者明显增多,无瘤生存率下降至86.0%,显著低于开腹组的96.5%。出于安全考虑,研究被提前关停,但现有的结果已具备了足够的统计学效力,显示出腹腔镜手术增加了患者4倍的复发风险和6倍的死亡风险,劣于开腹手术,与该研究的假设截然相悖。另一项NCD-SEER‑RWS研究分析了美国2000—2010 年间手术治疗的2 461 例早期子宫颈癌患者,结果发现,其中接受微创手术的1 225例患者的4年死亡率为9.1%,显著高于开腹手术者的5.3%。而且,自从2006年微创手术普及以来,患者生存率正以每年0.8%的速度下降,考虑为微创手术应用所致。此后发表的一些文章采用了类似的真实世界研究(RWS)方法,得出的结论也同样是微创手术影响早期子宫颈癌患者的预后,这与之前发表的回顾性研究结论大相径庭,值得反思。







LACC 及NCD-SEER‑RWS 研究作为高级别的循证医学证据值得尊重,临床必须接受微创手术影响患者预后这一事实,并积极应对,深入寻找原因,制定相应的补救措施。LACC 及NCD-SEER‑RWS研究将原因归咎于举宫操作、子宫标本切取方法及CO2气腹使用,这些的确都是腹腔镜手术与开腹手术的主要区别。尽管还没有直接证据证实以上因素导致肿瘤复发,但这些环节却明显违背了手术的无瘤操作原则。举宫杯在为手术提供便利的同时,长时间、大面积挤压子宫颈肿瘤,违反了肿瘤不触碰、免挤压原则。腹腔内切开阴道违反了肿瘤隔离原则,癌细胞脱落在腹腔内与CO2作用会增加复发转移风险。长期以来,临床医师对此习以为常、视而不见,可能造成了腹腔镜手术对患者预后的不良影响。当前,改进无瘤操作是实现“亡羊补牢”的首要举措。日本学者Kanao等[4]提出了子宫颈癌腹腔镜手术的“不见不接触(no‑look no‑touch)”无瘤技术,术中放弃了举宫操作,并采用阴道袖套缝合来全程隔离封闭肿瘤。采用该技术已使腹腔镜手术的复发率显著下降,患者的预后与开腹手术相当。国内专家也发明了子宫悬吊法,以此取代举宫操作,并在切除标本的取出等各个环节加强无瘤观念。相信这些技术的改进能够封堵漏洞,消除腹腔镜手术应用对预后的影响。




“亡羊补牢”的另一项重要措施就是细化腹腔镜微创手术的指征。LACC 及NCD-SEER‑RWS 研究纳入的是肿瘤直径<4 cm的早期子宫颈癌,主要包括Ⅰa2和Ⅰb1期[国际妇产科联盟(FIGO)2009年的分期标准]患者;病理类型除鳞癌以外,还包括腺癌及腺鳞癌;手术方式也分为PiverⅡ型及Ⅲ型两种。条件所限,LACC及NCD-SEER‑RWS研究未对以上几方面进行分层分析,所以得出的结论比较笼统,其中可能并未顾及真正适合微创手术的患者群体。直径≤2 cm 的肿瘤是否适合微创手术?这是目前争议的焦点。已有大宗病例的回顾性分析发现,这部分患者接受微创手术不影响预后,因而主张将肿瘤直径≤2 cm作为微创手术的指征[5]。这部分患者也是改良子宫颈癌根治性手术[包括PiverⅡ型和Querleu‑Morrow新分型方法(Q‑M分型)中的B型手术]的适应证。依此,早期子宫颈癌的改良根治性手术今后仍可以通过腹腔镜手术完成,这其中也包括了保留生育功能的子宫颈广泛性切除术(B1型)。微创手术会继续使相当一部分早期子宫颈癌患者受益,可谓取其长而避其短。此外,子宫颈腺癌是否适合微创手术也是一个考虑。腺癌具有子宫颈管内生的特点,术中肿瘤细胞不易被挤压脱落,可能受腹腔镜操作的影响较小[6]。总之,审慎选择手术指征,是继续开展好微创手术的前提。



“亡羊补牢”的其他重要措施还包括加强医患的沟通以及医师的培训。LACC 及NCD-SEER‑RWS研究发布至今,国际上各大指南虽未禁用子宫颈癌的腹腔镜手术,但均强调了充分告知患者预后风险,取得同意后方可应用。可是,如若笼统地告知患者微创手术的弊端,很难达到充分的理解和恰当的选择。应将手术的适应证和选择、两种手术方式的利弊和比较、可能发生的问题和对策等交待清楚,协商并帮助病家考虑。如今,子宫颈癌微创手术量的下降趋势已经非常明显,这势必也会影响到手术医师的培养。腹腔镜子宫颈癌根治性手术具有高度的个人技术依赖性,掌握这种手术需要很长的学习曲线。技术掌握不到位不但会影响手术的根治性,也会导致并发症的增加。医师的手术质量与手术量是密切相关的,LACC研究受到质疑就是其中一些医疗中心存在每年微创手术量偏少的问题。在评价一个手术方式时,往往只关注手术本身,而忽略了手术者。手术者的知识、技术、经验、规矩等可能更为重要!当下,无论对于微创手术本身抑或手术者,正是考验的契机、转折的关键。





近年来,腹腔镜子宫颈癌根治性手术在我国广泛开展,涌现了大批技术精湛的手术专家。而且,广大患者对于腹腔镜微创手术也有较高的接受度。LACC 及NCD-SEER‑RWS 研究的发布在我国产生了强烈的反响。有手术者对两项研究结果置若罔闻,我行我素;一些专家则认为应放弃微创手术,回归开腹;更多的专家则是冷静地反思微创手术存在的问题,谋图改进。国内已有百余名专家对此进行了多次深入的专题研讨,最终达成了《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》(以下简称“ 共识”)[7],刊发在本期重点号,在当今形势下发挥着举足轻重的作用。“共识”提出的总原则是尊重循证医学证据和当前指南,严格指征,慎用腹腔镜技术。在此原则下,积极改进无瘤操作,采用悬吊子宫、阴道封闭切取标本等方法消除腹腔镜的安全隐患。“共识”还强调了要重视腹腔镜的特殊损伤和并发症问题,主张强化医师的培训,以提高手术质量及安全性。最后,“共识”还倡导国内专家积极协作,开展临床研究,拿出适合我国的指南来指导腹腔镜手术在早期子宫颈癌中的应用。


可喜的是,中国妇科肿瘤专家已纷纷行动起来,从回顾性及前瞻性两个方面开展了很多卓有成效的研究工作。本期重点号刊发了国内几项回顾性研究结果,对解决这一问题颇具启发。南方医科大学南方医院组织的全国多中心大数据RWS研究发现,在我国腹腔镜手术也同样对早期子宫颈癌患者的肿瘤学结局造成不良影响,但主要体现在肿瘤直径>3~4 cm的患者;肿瘤直径≤3 cm时,腹腔镜手术不对预后造成不良影响[8]。据此,可以考虑将腹腔镜手术适应证拓宽至直径≤3 cm 的肿瘤。另一项来自中国医学科学院肿瘤医院的研究显示,早期子宫颈腺癌患者接受腹腔镜手术不影响肿瘤学结局[9],也可作为适应证,但需要进一步研究加以明确。来自北京大学人民医院的研究也显示,腹腔镜手术可以通过加强无瘤操作来消除预后不良影响,即便对于局部晚期子宫颈癌患者,也同样适用[10]。在国内,经过无瘤化改进的腹腔镜手术新方法已经建立,相应的前瞻性研究正在进行中。是偃旗息鼓?还是重振旗鼓?我国专家们自然会选择后者。




将微创技术等同于腔镜手术是一个误区,反之亦然。也许,关于腹腔镜子宫颈癌根治性手术的争议短时间内还不能平息;但是,手术微创化的大方向是不变的,一些相关的新理念、新技术更值得关注。当前Q‑M新分型已经逐渐替代了Piver分型。在其指导下,子宫颈癌根治性手术正朝着微创化、精细化、个体化和人性化的方向发展。其中,保留盆腔自主神经的子宫广泛性切除术(C1型)、保留生育功能的子宫颈广泛性切除术(B1型)以及前哨淋巴结活检术等新技术都将得到广泛开展。这些新技术在保证肿瘤根治的同时大大减少了手术创伤,显著提高了患者的术后生命质量,不同程度地体现了“微创”这一理念。相信腹腔镜会在未来继续助力这些新技术的应用与发展。期待经历这场风波之后,腹腔镜微创手术能在“浴火”中重生,更好地造福广大患者。