王谢桐教授：产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识最新解读

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS）是一种以血栓形成和（或）病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, aPLs）阳性的一组症候群，是全身性的自身免疫性疾病。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS（thrombotic APS, TAPS），以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS（obstetric APS, OAPS）。APS可以单独发生，称为原发性APS；也可以与其他自身免疫疾病共同存在，称为继发性APS。极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APS。灾难性APS病情严重，病死率高。OAPS是导致病理妊娠的原因之一。妥善管理OAPS可以明显改善妊娠结局。然而，OAPS的诊断和治疗存在诸多争议、认识不足与过度诊治现象。

近日，中国妇产科网有幸邀请到本次共识执笔专家之一王谢桐教授就产科抗磷脂综合征诊治中的过度与不足、《共识》的特点、诊断中的注意事项、如何更好的管理OAPS患者等问题进行了解读。

目前产科抗磷脂综合征诊治过程中存在一定的过度诊治和认识不足。过度诊断主要表现在仅依据一次流产史或胚胎植入失败就对其进行抗磷脂抗体的检查；多项国际指南共识推荐检查的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗β₂糖蛋白I抗体和狼疮抗凝物，尽管某些实验室检查如抗β₂糖蛋白结构域I抗体、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体未来可能成为有意义的诊断指标，但目前并未被共识或指南所推荐，而其他指标如抗膜联蛋白A5抗体、抗膜联蛋白A2抗体、蛋白S抗体以及抗磷脂酰肌醇抗体在抗磷脂综合征诊断中的依据明显不足，更不推荐。因为这些抗体的检查结果本身存在假阳性，过多实验室检查导致假阳性叠加而形成过度诊断没有达到临床标准的流产或植入失败病史，加上不应该常规检查的抗磷脂抗体就诊断患者为抗磷脂综合征，从而造成过度诊断，这是目前存在的普遍现象。

对于有流产史妇女过度诊断为抗磷脂综合征所带来的是过度治疗更应引起重视。目前国际上对产科抗磷脂综合征推荐的药物主要是小剂量阿司匹林和低分子肝素。对于难治性的抗磷脂综合征，可能会加用羟氯喹、小剂量强的松，甚至尝试应用免疫球蛋白。而其他的药物目前都没有被证实其有效性，那些免疫抑制剂对于胎儿的发育以及孕妇的健康是否存在远期的影响在目前都是未知的。理论上说，长期应用免疫抑制剂更易发生病毒感染造成垂直传播，母体细菌感染也容易发生脓毒症。鉴于这些过度诊断和盲目治疗，推出产科抗磷脂综合征的专家共识势在必行。

除了过度诊治外，有些医生对于抗磷脂综合征的认识不足，需要重视不良妊娠史妇女的抗磷脂抗体检查，连续三次10周以内的流产、早发子痫前期、胎盘功能不良以及10周以上的死胎，有这些情况的妇女要检测共识推荐的抗磷脂抗体，因为OAPS通过治疗是可以改善再次妊娠结局的。

抗磷脂综合征的分类标准是在国际共识中总结出的。在本次产科抗磷脂综合征诊断与处理共识中，将产科抗磷脂综合征分为典型和非典型的产科抗磷脂综合征，结合相关文献制定了非典型产科抗磷脂综合征的诊断标准。如此可在产科抗磷脂综合征诊治过程中做到有据可依。共识的制定是在国内精于该领域的产科、风湿免疫科及实验室的专家一致讨论下共同制定的，但仍存在不足之处。相信随着对产科抗磷脂综合征的更深一步认识，以后还会有不断的更新。

产科抗磷脂综合征的诊断应该做到按标准进行，防止过度诊断。首先，不应该以单次的实验室检测结果作为诊断的依据。目前共识中推荐的检查主要包括抗心磷脂抗体、抗β₂糖蛋白I抗体和狼疮抗凝物，间隔12周两次的检查均阳性才是真异常。另外一方面，在评估过程中也要注意实验室检测方法异同导致假阴性的可能。按照2006年的国际共识，抗心磷脂抗体、抗β₂糖蛋白I抗体的检查方法是ELISA法，但目前临床上多数用化学发光、电发光这些新的自动化程度更高的检测方法。同ELISA法相比，电发光、化学发光法抗磷脂抗体综合征相关指标的检出率可能降低。所以对于可疑存在抗磷脂抗体综合征的患者，在检测抗体的结果是阴性的情况下，可以考虑用ELISA方法再进行复测。

对于产科抗磷脂综合征的管理问题，不仅仅需要产科医生管理，也需要产科与风湿免疫科的共同管理。仅产科医生管理容易漏诊不熟悉的自身免疫性疾病和脏器损伤。在治疗方面，单纯的产科抗磷脂综合征，在妊娠前可服用阿司匹林；对于前次小剂量阿司匹林和低分子肝素治疗后失败或者抗体滴度比较高的难治性产科抗磷脂综合征，建议孕前加用羟氯喹进行治疗。妊娠期间，在孕前基础上加用低分子肝素。LMWH剂量和在妊娠期维持时间应根据患者风险进行个体化处理，如抗磷脂抗体阳性的种类和滴度、是否伴有其他自身免疫性疾病、有无血栓形成及血栓病史等，决定使用预防剂量、中等剂量还是调整剂量。抗磷脂综合征在产后需要继续抗凝治疗到产后6周。