广泛性子宫切除术后盆腔器官位置改变的静动态MRI评估

目的

采用静动态MRI及三维重建方法探讨广泛性子宫切除术前后盆腔器官位置及移动度的改变特点。

方法

选取2017年9月至2019年9月就诊于南方医科大学南方医院的Ⅰa2~Ⅱa2期子宫颈鳞癌或腺癌并行开腹广泛性子宫切除术患者30例，收集患者术前2周和术后6~12个月的静、动态MRI检查原始数据。使用Mimics 10.01软件三维重建骨盆及盆腔器官，测量术前和术后骨盆参考线长度以及静、动态器官指示点（膀胱颈、阴道顶端及肛直肠连接处）至耻骨-骶尾关节线头尾侧、耻棘线内外侧、坐骨棘连线腹背侧的投影距离，对比术前和术后盆腔器官自身静、动态位置的差异及垂直、水平、前后方向移动度的差异。

结果

手术前、后动态下，膀胱、阴道顶端及直肠均发生向下、向后位移；术前和术后膀胱、阴道顶端垂直方向移动度的差异均有统计学意义（P<0.05），直肠垂直方向移动度的差异无统计学意义（P>0.05）；术前和术后膀胱、阴道顶端及直肠水平方向移动度均较小，仅1~3 mm；术前和术后膀胱、阴道顶端前后方向移动度的差异均有统计学意义（P<0.05），直肠前后方向移动度的差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

广泛性子宫切除术前后，屏气用力可使盆腔器官发生向下、向后移动。术前膀胱向下、向后移动度为6~7 mm，术后向下、向后移动度为3~4 mm；术前阴道顶端向下、向后移动度约5 mm，术后向下、向后移动度约1 mm。膀胱和阴道顶端于术后移动度下降，直肠在术前和术后移动度无明显改变。

盆底是1个由骨骼、肌肉、韧带、血管及神经相辅相成的功能性整体，可为盆腔器官提供力学支持。广泛性子宫切除术切除子宫及阴道上1/3，损伤了主韧带-宫骶韧带及筋膜系统[1]，盆底被动支持结构支持力下降。李天刚等[6]研究发现，广泛性子宫切除术后3个月时肛提肌裂孔的前后径、横径及面积增大；陈硕臻等[4]的研究发现，广泛性子宫切除术后1年，髂尾肌发生“漏斗状”改变，耻骨直肠肌形态发生多种改变。综上可推出，广泛性子宫切除术后肛提肌受损，以肛提肌为主的盆底主动支持结构支持力减弱。因此，盆腔器官的主动及被动承托力下降。DeLancey等[7]认为，有肛提肌缺损的患者出现PFD的概率增加。王礼贤等[8]于术后3个月时测量膀胱尿道位置改变，发现其位置发生下移，但是未研究其他盆腔器官在水平及前后方向位置及移动度的变化。本研究选取术后6~12个月为研究节点，探讨广泛性子宫切除术后盆腔器官在三维空间的位移情况。

本研究使用静动态MRI检查原始数据构建盆腔三维模型，有助于了解盆腔的立体解剖结构，解决只能二维测量垂直方向运动情况的局限。本研究使用SCIPP线、PIS线和IS线，探究手术前后盆腔器官在垂直（上下）、水平（左右）和前后方向的位置及移动度改变。SCIPP线因在屏气用力情况下不受尾骨活动性的影响，较既往常用的耻尾线（PCL线）稳定，因此可作为垂直方向上器官移动情况的参考线。PIS线因近似解剖学上的盆筋膜腱弓的位置，故用作水平方向的参考线。IS线代表中骨盆横径，可用作前后方向的参考线。本研究得出术前及术后的各骨盆参考线在屏气用力前后无差异，与既往研究的结果[9]相同。

此外，本研究还发现，术前及术后屏气用力状态下膀胱、阴道顶端和直肠均发生明显向下、向后的位移，但是左右方向的位移较小，仅有1~3 mm；考虑是由于屏气用力状态下腹压增大，且术后盆底支持结构的支持力减弱，故3者均发生明显下移。同时，广泛性子宫切除术切除了子宫及阴道上1/3，造成中盆腔空虚，因此术后膀胱、阴道顶端向后移动，直肠上部向前移动，故肛直肠连接处也发生后移。术后各器官左右方向的位移均较小，既往刘萍等[10]

研究正常未育妇女与POP患者，发现正常组及POP组左右移动度均极小，认为器官指示点至PIS线的投影距离不能反映POP患者的旁侧缺陷。本研究选择阴道顶端作为器官指示点，得出手术前后器官在左右方向的移动度仍较小，因此后续研究应进一步定量分析术后是否存在旁侧缺陷。

本研究另有发现，术前膀胱的向下、向后移动度为6~7 mm，术后向下向后移动度为3~4 mm；术前阴道顶端向下、向后移动度约5 mm，术后向下向后移动度约1 mm；术后膀胱及阴道顶端在垂直和前后方向的移动度均小于术前，但术后直肠在垂直及前后方向的移动度与术前相比无显著差异。考虑术前静态时膀胱及阴道顶端处于正常位置，且盆底支持力正常，而术后恢复期盆腔筋膜粘连、纤维化，组织弹性下降，盆底支持力减弱，因此，屏气用力状态下，当盆腔各器官受到腹压作用时，盆腔软组织无法产生相应的弹力保持其移动度，故术后向下、向后方向的移动度小于术前。

本研究的观察时间较短，未对术后较长时间的盆腔器官位置进行研究，未能深入解释术后盆底解剖结构的改变。

综上所述，广泛性子宫切除术对患者盆腔整体结构的改变有较大影响，使用静动态MRI检查可以构建手术前后盆腔器官的三维模型，进而评估盆腔器官的空间移动情况。