HBsAg阳性母亲所生儿童免疫后血清学检测

HBsAg阳性母亲所生儿童免疫后血清学检测

乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus，HBV）感染可导致以免疫介导为主的急慢性肝细胞损害，进而引起肝硬化或肝细胞癌。据WHO估算，2015年全球慢性HBV感染者约2.57亿人（占总人口的3.5%），其中8600万感染者在中国，约占全球感染者的1/3。2016年世界卫生大会通过了《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》，明确提出了到2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标。为此，WHO西太平洋区（西太区）2017年提出于2030年实现消除HBV母婴传播即5岁以下儿童HBV表面抗原（HBsAg）流行率≤0.1%的区域防控目标。

目前全球防控HBV的主要策略仍然是新生儿乙肝疫苗（HepB）接种，而免疫后血清学检测（Post-vaccination serologic testing,PVST）是验证疫苗是否产生保护的直接证据。因HepB具有良好的免疫原性，因此一般人群接种疫苗后未建议常规开展PVST。但对于某些HBV暴露高风险人群，例如HBsAg阳性母亲所生儿童、慢性血液透析患者、艾滋病毒阳性者、其他免疫力低下者等，可考虑开展PVST。

一、HBsAg阳性母亲儿童PVST策略的提出与发展

针对HBsAg阳性母亲所生儿童开展PVST的建议最早由美国提出。1984年美国免疫实践咨询委员会建议，HBV暴露新生儿出生后12h内，接种1剂HepB和乙肝免疫球蛋白（HBIG），并在完成后续剂次HepB接种至儿童12-15月龄时开展PVST，检测指标包含HBsAg和抗HBsAg抗体（Anti-HBs）。若检测结果为HBsAg阴性且Anti-HBs阳性，则认为该儿童产生了免疫保护。

2004年WHO在HepB立场文件中，建议有条件的HBsAg阳性母亲所生儿童应在完成全程HepB接种后8-15个月接受PVST，2009年将PVST时间更新为接种完最后1剂次HepB的1-2个月内进行。

二、全球HBsAg阳性母亲所生儿童PVST实施现状

1.发达国家PVST实施情况  1990年美国制定了美国围产期乙肝预防计划

以加速消除围产期HBV传播。此后PVST的接受率由1994年的25.1%增加到2008年的55.7%，有91.6%儿童被免疫保护。2007年，美国新增了围产期乙肝病例管理项目（EPHBP），旨在筛查HBsAg阳性孕妇并评估其所生儿童的HBV感染状态。在2008-2011年入组的HBsAg阳性妇女所生的儿童中，有63.7%报告了PVST结果，PVST数据显示有93.3%被免疫保护。

英国自1998年开始对HBsAg阳性孕妇实施产前筛查计划，并建议儿童在1岁时接受PVST以确定是否被感染。英国有两项研究显示有58%和33%的儿童接受了PVST。Cheuk等于2009年在伦敦进行了加强当地随访的PVST项目，该项目在儿童4-5月龄、12月龄提供两次PVST机会，项目数据显示有88.1%的儿童至少接受过1次PVST。该研究认为，通过提供早期的PVST和加强随访能够提高PVST的检测率。

日本在1995年制定的婴儿免疫预防标准方案中提出，在婴儿2-6月龄时对HBsAg指标进行检测，Anti-HBs则在6月龄时进行检测，之后每隔2个月跟踪婴儿进行HBsAg和Anti-HBs检测，直至婴儿2岁。

荷兰卫生理事会也在2009年建议，HBsAg阳性母亲的婴儿在最后一次注射HepB后4-6周进行HBV感染检测。

2.WHO西太区现状 WHO西太区的病毒性肝炎负担严重，承担了全球病毒性肝炎死亡负担的近40%。2014年WHO西太区建议，HBsAg阳性母亲所生儿童在9-18个月龄时进行HBsAg和Anti-HBs的免疫后检测。《2018-2030年西太区消除艾滋病、乙肝和梅毒区域框架》建议，将PVST的时间提前到接种完第3剂次HepB后的1-2个月。WHO西太区已经逐渐意识到PVST的重要性，尽管日本在20世纪末已经开展了PVST的相关工作，但中国、印度等HBV中高度流行国家仍没有常规开展PVST。

三、中国开展PVST的必要性和研究现状

目前中国的PVST项目还在起步阶段。中国每年有近170万HBsAg阳性孕妇分娩，出生大约75万-100万儿童。尽管目前采取的HepB与HBIG的联合免疫策略阻断了90%以上的HBV母婴传播，但仍有2.6%～10%的HBsAg阳性母亲所生儿童对初始免疫表现为无应答。研究表明，如果暴露于HBV，新生儿发展为慢性HBV感染的风险为90%，儿童为30%～50%，意味着每年有1.95万-10万儿童可能被HBV感染。龚键等人通过对母亲为HBsAg阳性和阴性的儿童初始免疫后抗体水平的动态观察发现，无论母亲是否发生HBV感染，儿童HBsAg阳转者均为初始免疫后Anti-HBs低滴度者。大量研究表明，初始免疫无应答儿童再免疫效果良好，再免疫1-3剂次能获得60%～94%的Anti-HBs阳转率。所以通过对HBsAg阳性母亲所生儿童开展常规PVST项目，有利于及时识别初始免疫无应答的儿童，通过再免疫使其Anti-HBs浓度升高，避免无应答儿童发生HBsAg阳转。

当前中国还未开展常规化的PVST，仅在部分地区进行了PVST的回顾性研究。2013-2014年吉林、河南、四川、甘肃四省开展的回顾性PVST调查显示，65.6%（1025/1563）的儿童接受了PVST，HBsAg阳性率为3.7%，Anti-HBs阳性率为90.9%，建议在儿童接种完第3剂次HepB后的1-2个月内接受PVST。2015年马小军等在青海省也开展了类似的研究，其中12.68%（35/276）接受了PVST，大部分婴儿年龄超过推荐检测时间；结果显示，全部进行检测的婴儿HBsAg阴性，30名（85.71%）Anti-HBs阳性。

四、中国PVST的技术考虑

1.指标的确定 PVST检测指标为HBsAg和Anti-HBs。HBsAg阳性母亲所生儿童在完成全程HepB接种后，若HBsAg阴性且Anti-HBs浓度≥10mIU/mL，则认定为疫苗阻断成功，一般将Anti-HBs＜10mIU/mL称为无应答，10mIU/mL≤Anti-HBs＜100mIU/mL称为低应答，Anti-HBs≥100mIU/mL称为正常应答。虽然抗HBV核心抗原抗体（Anti-HBc）也是HBV感染的血清学标志物之一，但不建议将其作为PVST的检测指标之一，因为母体传递给儿童的Anti-HBc可以持续存在超过1年。

此外，HBV-DNA检测能直接测出是否HBV感染，也可作为诊断HBV母婴传播的标志物，其敏感度高于HBsAg。有研究发现，部分HBsAg阳性母亲所生儿童免疫后无应答的原因是已经发生了HBV隐匿感染（Occult HBVinfection，OBI），由于HBV复制静止，HBV在血清中的水平较低，通过血清学检测HBsAg呈阴性，但HBV-DNA检测呈阳性。国内外均有研究显示，HBsAg阳性母亲儿童中存在一定的OBI，若将HBV-DNA检测纳入PVST项目，可以及时发现已经发生OBI的儿童，避免对免疫后无应答的OBI儿童进行不必要的再免疫。

2.检测时间 PVST的检测时间对结果的影响较大。Stephen等人对美国2008-2013年HBsAg阳性母亲所生儿童开展PVST研究发现，若儿童在接种最后1剂次HepB后间隔6个月以上开展PVST，则发生免疫无应答的比例显著升高。有研究表明，HepB免疫后的抗体浓度在第一年内迅速下降，之后缓慢衰减；庞琳等的研究也得出了类似的结论。另有研究结果显示，经全程HepB免疫后测得抗体阳性的儿童的抗体浓度逐年衰减，但疫苗的保护效力仍然存在。若PVST检测时间设置过晚，如儿童18个月龄后再进行检测，一些儿童可能会因抗体水平衰减而被误认为无应答，从而导致不必要的再次接种。这也是美国于2015年将PVST的年龄更新至9-12月龄的主要原因。

大量研究表明，对于联合接种HepB和HBIG的HBsAg阳性母亲所生新生儿，7月龄时Anti-HBs浓度达到最高值，而后开始下降。另外有研究表明，HepB接种后1～18d内HBsAg检测结果可呈短暂阳性。

注射HBIG产生的Anti-HBs可在血液中存在4-6个月，HBIG是由高效价Anti-HBs的人血清经处理制成的免疫球蛋白制剂，具有特异性被动免疫功能，可以与HBsAg结合形成抗原-抗体复合物，启动补体促使免疫系统清除HBV。HBIG在肌内注射15-30min即开始发挥作用，保护性Anti-HBs至少可以维持42～63d。3

我国推荐PVST的检测时间为第3剂次HepB完成后的1～2月，即儿童7～8月龄时，与WHO推荐时间相同。但这部分研究是基于儿童只接受1剂次HBIG进行的，在中国近年的一些临床研究中，部分儿童接种了2剂次HBIG。当前尚无确切研究证据表明儿童在7～8月龄进行PVST时，待检测的Anti-HBs不受儿童接种两剂次HBIG在血液中产生的Anti-HBs影响，所以当前推荐的PVST时间是否合理尚需进一步研究证实。

3.初始免疫后无应答儿童的再免疫  PVST能检测出初始免疫后的无应答儿童，通过及时对其进行再免疫能防止HBV感染的发生。HBsAg阳性母亲所生儿童，通过出生后24h内接种1剂次HepB联合HBIG并完成后续两剂次HepB接种，能预防90%以上的感染，但其中仍有2.6%～10%的儿童在接受了3～4剂次HepB后Anti-HBs浓度＜10mIU/mL，暴露于HBV时仍有可能被感染。Stephen等人进行的队列研究中，8654名HBsAg阳性母亲所生的HBsAg阴性儿童接受了＞3剂次的疫苗接种，其中5.3%的儿童表现为无应答。Wang等人也有类似的发现，全程免疫后仍有近10%的HBsAg阳性母亲所生儿童仍为易感儿。在WHO西太区召开的第六次病毒性肝炎防治大会上，Zheng提到暴露于HBV的已完成全程HepB接种的儿童中仍有2.6%为HBV易感儿，需重新接种疫苗。

大量研究认为，对于初始免疫无应答者的再免疫是切实有效的，再免疫者的血清Anti-HBs阳转率明显高于初始接种。中国开展了部分针对全程免疫结束后的HBsAg阳性母亲所生儿童中无应答者的再免疫研究，但对于再免疫采用3剂次还是1剂次HepB存在争论。研究表明，再免疫1剂次的Anti-HBs阳转率为60%～94%，再免疫3剂次Anti-HBs阳转率达90%～92%，但因采用的疫苗种类与剂量不完全一致，故研究结果不能直接进行比较。目前，中国推荐初始免疫无应答儿童按免疫程序重新接种3剂次HepB，与WHO最新版的HepB立场文件推荐相同，而美国则在2018年推荐初始免疫后Anti-HBs浓度＜10mIU/mL的儿童重新接种1剂次HepB，再次检测后若Anti-HBs浓度仍＜10mIU/mL则再补种两剂次HepB。

五、小结

中国需推进PVST策略的常规化实施，为初始免疫后无应答的HBsAg阳性母亲所生儿童及时补种疫苗，以加强免疫屏障，进一步提升HBV的母婴传播阻断成功率，为中国实现消除HBV母婴传播提供有力保障。对于注射过两针HBIG的参与PVST儿童是否需要将推荐检测时间推后，是否将HBVDNA检测纳入PVST项目等问题，还需进行更加深入的研究，以期探索得出更加合理的PVST策略。