危重症患儿出凝血问题的识别与处理

  • 发布时间:2019-10-15
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  • 作者:儿童合理用药大会 儿科助手 2019-10-15
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2019年8月23日,儿童合理用药大会在武汉拉开序幕。此次会议由国家卫生计生委合理用药专家委员会及中国药师协会,联合华中科技大学同济医学院附属协和医院及武汉医学会儿科分会共同举办。为期两天的会议,能够尽情聆听诸位儿科领域大咖的金玉良言,相信会让你获益匪浅。作为会议的支持媒体,合理用药公众号将对会议的精彩内容进行持续报道,敬请关注。

本文系由金润铭教授8月24日大会主论坛内容整理而成。






生理性出凝血过程



初级止血。

血液凝固。

纤维蛋白溶解。

抗凝机制。



凝血功能障碍的病因


凝血功能障碍

一组单一或联合血管、血小板凝血因子数量减少或质量异常(活性降低)而引起凝血功能不足性疾病,是儿童重症常见的疾病类型。


出凝血功能障碍病因



凝血功能障碍的诊断


诊断

• 是否为出血性疾病;

• 是否存在血管异常,血小板异常,凝血障碍;

•  是否存在数量异常,质量缺陷;

• 为先天性还是获得性疾病;

• 如为先天性,行基因检测及分子生物学检测。



凝血功能障碍的治疗


01

治疗原则


病因防治

• 基础疾病防治:控制感染、治疗肝、肾疾病,抑制异常免疫反应;

• 避免接触、使用可加重出血的物质及药物。


止血治疗

• 替代疗法:补充血小板、凝血因子、维生素K;

• 收缩血管、改善血管通透性;

• 抗纤溶药物、促凝血因子释放药物、促血小板生成药物;

• 重组活化因子Ⅶ;

• 局部止血药物:局部加压包扎、结扎。


其他治疗

• 免疫治疗;

• 血浆置换:如TTP,去除抗体或相关致病因素;

• 手术治疗:如脾切;

• 基因治疗。


危重症患儿常见凝血功能障碍的诊断治疗



01

血友病


血友病

• 是一种X染色体连锁的先天隐性遗传出血性疾病,最为常见的为血友病A和B两种;

• A为凝血因子Ⅷ缺乏,B为凝血因子Ⅸ缺乏,均由相应凝血因子基因突变引起。


血友病临床表现

• 以出血表现为主,表现为自发性、轻微外伤后出血难止或外伤、手术后严重出血;

• 出血症状可发生于任何部位,以关节、肌肉多见,占70-80%,不予正确治疗可致残;

• 而颅内、消化道、咽喉部位出血属于危重症,可致死。


血友病治疗

1.替代治疗

• 重组人凝血因子Ⅷ/ Ⅸ——首选;

• 人血浆源性凝血因子Ⅷ/ Ⅸ浓缩物;

• 新鲜冰冻血浆;

• 冷沉淀。


2.辅助治疗

 • 去氨加压素:0.3-0.5ug/kg,静脉滴注,12h可重复给药一次;

• 抗纤溶药物:氨甲环酸、氨基乙酸;

• 糖皮质激素;

• 止痛药物;

• 其他:宣教、物理治疗促进血肿吸收、滑膜切除。


血友病预防

WFH和WHO均推荐预防治疗作为重型血友病患者最佳治疗策略。


1.预防治疗的方式  

• 临时预防法:在进行较剧烈活动前,一次性注射凝血因子制品,以预防活动引起的出血;   

• 短期预防法:在一段时期内(4~8周),每周注射凝血因子制品2~3次,以防止出血加重或延缓关节并发症的发生;

• 长期预防法:坚持长期使用凝血因子制品,保持接近正常人的健康生活。


2.预防治疗的时机   

• 初级预防,指幼婴儿在确诊后第1~2次出血后即开始实施预防治疗;    

• 次级预防,指有明显的关节出血/关节损害后,才开始预防治疗。   


3.预防治疗方案  

• 低剂量方案:每次10~20U/kg,每周2~3次;   

• 中剂量方案:每次15~25U/kg,每周2~3次;   

• 欧洲方案:每次25~40U/kg,每周至少3次。



02

维生素K缺乏症


维生素K缺乏症

维生素K缺乏( vitamin K deficiency,VKD)可出现因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或X的异常,是引起新生儿和婴儿出血症的主要原因,重时可突发颅内出血,致死率和致残率极高


维生素K缺乏症病因

1.摄取不足

• 脂溶性维生素K不易通过胎盘;

• 母乳中维生素K含量不足。


2.吸收不良

• 胆道阻塞时胆汁分泌受阻;

• 肠道疾病有肠瘘、广泛小肠切除慢性腹泻;

 • 胰腺疾病致胰液分泌不足。


3.合成减少

• 新生儿肠道缺乏可以合成维生素K的正常菌群;

• 长期服用抗生素可至肠道菌群紊乱,引起维生素K合成减少;

• 急性或慢性肝脏疾病;

• 抗凝药物的应用如香豆素、水杨酸类药物;

• 误服含抗凝成分的毒鼠药。


维生素K缺乏症诊断

1.临床表现

• 急性或亚急性颅内出血:发生率34%~87%,蛛网膜下腔、硬膜下及脑室出血为多见,可伴颅内压增高征以及血肿压迫脑组织所致的神经定位症状;

• 多发性出血:穿刺部位(52%),呕血、便血(12%),皮肤瘀斑、血肿(9%),鼻出血等;

• 进行性贫血,可并肝大、黄疸.


2.病史

• 新生儿母乳喂养,腹泻、抗生素使用史;

• 幼儿和儿童需注意鼠药误服史,必要时需进行毒物筛查明确。 


3.实验室检查

• PT、APTT延长,而Fib正常,其中PT延长明显,血小板数量正常。


4.确诊

• 血浆维生素K浓度;

• 血浆非羧化的FⅡ浓度和尿中γ羧基谷氨酸水平;

• 血浆维生素K依賴因子:FⅡ:C、FⅦ:C、FⅨ:C、FX:C、蛋白C、蛋白S水平降低。


维生素K缺乏症治疗

 1.替代治疗

• 维生素K1。


2.其他

• 新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物补充凝血因子;

• 根据贫血程度输注浓缩红细胞;

• 颅内出血者,可酌情应用脱水剂。


3.预防

• 母亲分娩前2周口服维生素K10mg/d;

• 新生儿生后予维生素K10.5~1.0mg肌内注射1次;

• 慢性腹泻及长期应用抗生素者,预防性每月给予维生素K11.0mg肌内注射;

• 阻塞性黄疸或婴儿肝炎综合征患儿 应予维生素K1 1-2mg/d肌内注射,连用3天。


03

维生素K缺乏症


抗凝血灭鼠药中毒

• 抗凝血灭鼠药,如氯杀鼠、溴敌隆等,主要靠破坏凝血机制灭鼠,起效慢,毒力具有选择性,有特效解毒剂,因而抗凝血灭鼠药已成为目前应用最广的灭鼠药;

• 按化学结构可分为4·羟基香豆素 (4·hydroxycoumarins)和茚满二酮(indandiones)两类。


抗凝血灭鼠药中毒诊断

• 灭鼠药接触史;

• 临床表现出血:多发生在服药后48~72h,多部位出血;

• 实验室检查;

• 毒物检测。


抗凝血灭鼠药中毒治疗

1.维生素K

• 是抗凝血灭鼠药中毒的特效解毒药,起效快, 疗效好;

• 用法:维生素K10.5-1mg/kg.d,严重出血增加剂量,持续数月至凝血因子恢复一定浓度、APTT/PT正常;

• 严密监测PT、APTT。


2.凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆

• 15~20ml/kg.d。


04

毒蛇咬伤-凝血功能障碍


毒蛇咬伤-凝血功能障碍

毒蛇咬伤后除局部出现中毒症状外还可导致凝血功能障碍 、多器官功能不全(MODS)等全身症状 ,严重者可危及生命。


毒蛇咬伤致凝血功能障碍机制

• 激活凝血因子和凝血酶原,促进血小板聚集,促进纤维蛋白原变成纤维蛋白;

• 消耗大量 FIB 和凝血因子、血小板 ,形成“消耗性低凝状态”;• 抑制血小板的粘附聚集 ,影响血小板功能;

• 抑制多种凝血因子;

• 破坏毛细血管内皮 ,导致血管通透性增加;

• 直接或间接溶解纤维蛋白,致纤溶亢进。


毒蛇咬伤临床表现

1.神经毒素

• 呼吸中枢-呼吸麻痹;

• 脊髓神经-四肢瘫痪;

• 内脏神经-胃肠麻痹;

• 心脏功能-循环衰竭。


2.血液毒素

• 出血毒素;

• 溶血毒素;

• 凝血毒素。


3.混合毒素

• 神经毒素并血液毒素表现。


毒蛇咬伤致凝血功能障碍的临床特点

• 局部疼痛 、肿胀 、坏死 、 出血或全身出血为主,严重者可出现循环衰竭 、急性肾功 能衰竭和 DIC 等;

•  胸腹背部大片瘀斑多见 ,器官出血 、牙龈出血 、血尿 、便血等较为少见;

• 缺乏典型 DIC 的高凝期(PT 、APTT 缩短),直接进入消耗性低凝期(PT 、APTT 延长 、FIB 进行性降低),并很快出现继发性纤溶亢进。


毒蛇咬伤治疗

1.局部治疗

•  绑扎伤肢;

•  挤出毒液;

•  局部降温;

•  伤肢制动;

•  局部处理;

•  局部封闭


2.全身治疗

• 抗蛇毒血淸疗法;

• 利尿排毒;

• 中草药解毒疗法;

• 静卧休息; 

• 肾上腺皮质激素和抗组胺药物;

• 输液和抗休克治疗;

• 输血治疗;

• 抗感染治疗;

• 抗破伤风治疗。


05

弥散性血管内凝血(DIC)


弥散性血管内凝血(DIC)

是一种获得性凝血功能紊乱综合征,以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱,以及多个器官内微血栓形成等为特征,可发生广泛出血和多器官功能衰竭而导致死亡。


DIC的病因


弥散性血管内凝血病因


DIC临床表现

• 基础疾病临床表现;

• 多发性出血倾向;

• 休克及低血压状态;

• 多发性微血管栓塞;

• 微血管病性溶血及黄疸。


DIC诊断标准




DIC治疗

去除原发病、消除诱因。


1.早期——弥散性微血栓形成期

• 以抗凝为主;

• 不宜单纯补充血小板和凝血因子;

• 不宜抑制纤溶。


2.中期——消耗性低凝期

• 充分抗凝基础上;

• 补充血小板和凝血因子 。


3.晚期——继发性纤溶亢进期

• 补充血小板和凝血因子;

• 适量应用抗纤溶药物。