2019 年《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范》

原发免疫性血小板减少症 (Primary Immune Thrombocytopenia, ITP)，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病率约为 4～5/10 万，高于成人患者。常有 2～4 周前的前驱感染或疫苗接种史，临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血。儿童 ITP 是一个良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后 12 个月内血小板计数可恢复正常，仅约 20% 左右的患儿病程持续 1 年以上。

ITP 主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成已成为 ITP 现代治疗不可或缺的重要方面。

（一）临床表现

在健康儿童身上发生单纯血小板计数减少 (血小板形态、功能无异常) 以及与之有关的临床出血表现。仅有与血小板减少相关的出血表现: 以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，是引起死亡的最主要原因。除非有持续或反复活动性出血，否则不伴有贫血表现; 没有肝脾淋巴结肿大等表现； 通常不伴发热等感染表现。

（二）儿童 ITP 的诊断标准

1. 至少２次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。

2. 脾脏一般不增大。

3. 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

4. 须排除其他继发性血小板减少症，如：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、感染等所导致的继发性血小板减少、假性血小板减少、包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病以及遗传性血小板减少等。特殊的实验室检查（有条件医院开展）：血小板膜抗原特异性自身抗体，血小板生成素 (TPO)。

（一）一般原则

ITP 多为自限性，治疗措施更多取决于出血的症状，而非血小板数目。当 PLT ≥ 20×10⁹/L，无活动性出血表现，可先观察随访，不予治疗。在此期间，必须动态观察血小板数目的变化；如有感染需抗感染治疗。

1. 一般疗法：

(1)  适当限制活动，避免外伤；

(2) 有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；

(3) 避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；

(4) 慎重预防接种。

2. 若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。在下列临床过程中，血小板数的参考值分别为:

·      口腔科检查 ≥ 20×10⁹/L;

·      拔牙或补牙 ≥ 30× 10⁹/L;

·      小手术 ≥ 50×10⁹/L;

·      大手术 ≥ 80×10⁹/L。

（二）紧急治疗

重症 ITP 患儿 (血小板计数<10×10⁹/L)，伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高患者血小板计数至 50×10⁹/L 以上。对于病情十分危急的患者，须立即提升血小板的患儿应给予随机供者的血小板输注，还可选用静脉输注免疫球蛋白 (IVIg)[1.0 g/(kg·d)×2～3d] 和/或甲基强的松龙 (10～30 mg/(kg·d)，最大剂量为 1.0 g/d×3d) 和/或促血小板生成药物。

其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂 (如止血环酸、6-氨基已酸) 等；如上述治疗仍不能控制严重出血，可以考虑使用重组人活化因子 VII(rhFVIIa)。

（三）ITP 的一线治疗

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（四）ITP 的二线治疗

促血小板生成类药物：包括重组人血小板生成素、艾曲泊帕和罗米司亭。此类药物起效快 (1～2 周)，但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。

艾曲泊帕乙醇胺片是我国唯一的非肽类口服 TPO 受体激动剂，是治疗 ITP 的二线优选药物。8 月 22 日，国家医保局、人社部共同印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式发布，将艾曲泊帕乙醇胺片纳入了抗出血药乙类范围。

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其他二线药物：免疫抑制剂及其他治疗：常用的药物包括硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素 A 及雷帕霉素等，可酌情选择。免疫抑制剂治疗儿童 ITP 的疗效不肯定，毒副作用较多，应慎重选择且密切观察。

疗效判断，除了更新定义名称也增加了持续反应。

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注: 在定义 CR 或 R 时，应至少检测 2 次血小板计数，其间至少间隔 7 天。定义复发时至少检测 2 次，其间至少间隔 1 天。