巧克力致严重过敏反应?!肾上腺素该怎么用?

  • 发布时间:2019-10-08
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  • 作者:A-Dong 儿科时间 2019-10-8
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食物引起的过敏反应常发生在院外,因此,更需引起临床关注。


案例分享:巧克力致严重过敏反应 1 例


一篇题为《儿童严重过敏反应 35 例临床分析》的文章分析了引起患儿严重过敏反应的原因,其中食物性过敏 18 例(51%),药物性过敏 17 例(49%)。

食物性诱因主要为牛奶或奶制品、鸡蛋、海鲜、芒果、坚果、巧克力;药物性诱因主要包括头孢菌素类抗生素、青霉素类抗生素、疫苗、破伤风抗菌素等。

其中 1 例 9 岁患儿食入巧克力后以呕吐、腹痛等消化道症状为首发症状,约 15 分钟后全身出现荨麻疹。1 例 4 岁患儿食入芒果后经治疗(首选糖皮质激素),过敏症状消失后 5 小时后再次出现过敏反应(双相过敏反应)。有 9 例收入儿童重症医学科,经治疗全部治愈出院。

急救提醒:当发生疑似严重过敏反应后,应立即拨打急救电话或送至附近医院,并寻求在场或附近医务人员的帮助。在医务人员到来前,应尽可能迅速脱离过敏原,处平卧位。如果有呕吐,应保持头部偏向一侧并清除异物,以防止误吸呕吐物导致窒息。

预防在先:由于严重过敏反应的病死率高,所以防病重于治病。对于食物性过敏的患儿,尽量食物规避,婴儿期对于牛奶、鸡蛋、小麦等食物过敏的耐受性可随年龄增长而获得,一般而言,过敏原种类多、IgE 抗体滴度高、有过敏史、有其他过敏性疾病者可使免疫耐受获得延迟。对于有过敏体质的患儿,尽早做过敏原检测,生活中避免接触过敏原,减少严重过敏反应的发生。

何谓严重过敏反应?


欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)将严重过敏反应定义为「严重的、危及生命的全身性系统的过敏反应」。其临床特点是快速出现且危及生命的呼吸、循环系统问题,不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变。

严重过敏反应发病机制?


通常为 IgE 介导的Ⅰ型速发型超敏反应,损害可累及皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等,其终身患病率约 0.5%~2%。发生严重过敏反应的患儿常可在数分钟至数小时出现血压下降,抢救不及时可导致死亡,故早期识别与诊断尤为重要。

诊断标准知多少?


EAACI 于 2014 年 8 月发布了诊断标准。符合以下 3 条中的任何 1 条,即可诊断严重过敏反应:

1. 急性起病(几分钟到数小时),累及皮肤和(或)黏膜组织(如全身荨麻疹、全身瘙痒、潮红、口唇舌及悬雍垂水肿),以及以下至少一项:

①呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症)。

②血压下降或末梢器官功能障碍(如肌张力下降、晕厥、失禁)。

2. 接触可疑变应原或其他激发因素后(几分钟到数小时)出现下述至少 2 项症状:

①  皮肤黏膜受累;

②  呼吸系统受累;

③  血压下降或末梢器官功能障碍;

④  持续性胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)。

3. 暴露于已知变应原后(几分钟到数小时)出现低血压:

低收缩压 1~12 个月为 70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa);

>1 岁~<10 岁为 70 mmHg+(2×年龄);

>10 岁~<17 岁低于 90 mmHg。

中国医学救援协会办公室于 2019 年 9 月 6 日发布了关于《严重过敏反应诊断和早期治疗规范》等 12 项团体标准。《规范》明确将 II 级及以上级别过敏反应归为严重过敏反应:


首选皮下还是肌注?


新出台的《规范》已不再提及肾上腺素皮下注射这一说法。一旦严重过敏反应诊断明确,首选肾上腺素肌内注射。

令基层医护人员感到困惑的是:虽然指南与规范都建议首选肾上腺素肌内注射,如果所在医院的应急抢救流程中给药途径是「皮下注射肾上腺素 0.5-1 mg」,抢救时难道可以不按流程执行么?

图片来源于网络

而药品说明书上记载的用法用量是「皮下或肌注 0.5-1 mg」:


虽然说明书往往更新滞后,但一旦出现纠纷,药物说明书是可以作为法律依据的。基于指南与规范对肾上腺素的给药途径及剂量已经更新,相应的抢救流程及药品说明书(电子版)也应及时作出更新和修订。

给药剂量如何掌握?


对于严重过敏反应时肾上腺素的给药途径及剂量,《规范》给出了详细的建议:

1、对于没有发生心脏骤停的所有严重过敏反应的患者:


为便于掌握,阶梯给药剂量按体重计算:


2、当肌内注射和液体复苏无效时使用静脉滴注:


3、血压骤降使用肌注和液体复苏无效、且静脉滴注不可用时可静脉推注:


4、对于发生心脏骤停者推荐进行静脉推注:

用量 0.5 mg-1 mg,使用浓度为 1 mg/mL(即原液),随之用 20 ml 生理盐水冲管,单剂不超过 5 mg,每 3-5 分钟重复一次。

5、对有喉头水肿和支气管痉挛者,肾上腺素可吸入给药以辅助于肌内注射:
使用浓度为 1 mg/mL,用量为 0.5-2 mL,每 4 小时重复一次。