牛奶蛋白过敏国内外指南解读

  • 发布时间:2019-08-12
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  • 作者:儿科助手 2019-08-12
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婴幼儿牛奶蛋白过敏国内外指南解读

——更好地识别、诊断和治疗

 

食物过敏在世界范围内已受到广泛关注2010年以来世界上很多学术团体发布了关于食物过敏特别是牛奶蛋白过敏cow's milk proteinallergyCMPA的指南共识或建议2010年世界过敏组织WAO发布的牛奶蛋白过敏诊断和理论依据》,2012 8月欧洲儿科肠胃病学肝病和营养学会ESPGHAN发布的婴幼儿和儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则》,中华医学会2013 年发布的中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议2017年发布的食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》,2017年英国牵头发布的international MAPMilk Allergy in Primary Care guideline》(以下简称iMAP指南》)。这些指南共识或建议为食物过敏特别是CMPA的诊治提供了证据性指导而且为临床医师特别是基层医务工作者提供了切实可行的临床诊治方案本文就上述指南性文献特别是iMAP指南进行解读

一、流行病学

近年来食物过敏foodhypersensitivity/allergyFH/FA的发病率呈逐年上升趋势成为研究关注热点中国重庆的2项横断面研究评估1999年至2009年食物过敏的发生率结果显示食物过敏的发生率从3.5%增加到7.7%美国1997200710年间18岁以下人群FH患病率上升了18.0%婴幼儿食物过敏中牛奶和鸡蛋过敏最为常见牛奶蛋白是普通婴幼儿配方最常用的蛋白质来源CMPA是指机体对牛奶蛋白产生的由免疫机制介导的不良反应可由IgE介导IgE介导或两者混合介导Venter等报道全球CMPA发生率为2.5%~3.0%中国重庆珠海杭州3个城市的儿童保健机构的多中心大样本研究调查数据显示中国婴幼儿CMPA患病率约为0.83%~3.50%

二、2017年《iMAP指南》关于CMPA的诊治

1.iMAP指南制定的必要性  iMAP指南的前身是英国的MAP指南》,2013年发布以来在世界各地被频繁引用和使用应用MAP可以在初级卫生诊疗机构中早期诊断CMPA而不需要转诊上级诊疗机构。《MAP指南2013年发布以后2014年英国过敏及临床免疫学学会BSACI发表了CMPA的专业指南2015NICE发表了初级卫生保健机构CMPA儿童诊治临床概要,2016年发表了食物过敏质量标准但目前仍无国际性的CMPA指南针对从诊断到临床管理的全过程一项英国研究调查了初级保健机构相关的超过400名全科医师和300CMPA患儿家长该研究提示为了让医务人员更好地识别和管理CMPA需要建立一个理想的路径即有针对医师的加强现有指南的教育根据现有指南开发出一套简便工具如流程图);同时又为家长提供一个简便工具以满足他们记录可能症状的需求因此在结合MAP指南优势的基础上,《iMAP指南应运而生。《iMAP指南特别针对世界各地的初级卫生保健人员首诊医师以简单的流程图形式阐述诊治过程概述CMPA的不同表现重点介绍最常见的轻中度非IgE介导的CMPA的临床管理适用于英国及世界各地同时还提供其他供家庭和初级卫生保健人员使用的实用工具

2.识别CMPA——询问过敏病史仍是诊断CMPA的基石

询问过敏病史仍是诊断CMPA的基础,《iMAP指南特别强调过敏病史的询问首先是家族史即父母或兄弟姐妹是否有特应性疾病史如特应性皮炎哮喘过敏性鼻炎或食物过敏),有家族史的婴幼儿更倾向于诊断CMPA其次是牛奶蛋白来源及摄取的量如果过敏婴幼儿是纯母乳喂养则牛奶蛋白主要来自母亲饮食经母乳影响患儿临床过敏风险低);如果婴幼儿是配方奶喂养或混合喂养则牛奶蛋白被直接喂养给患儿这是最常见的情况特别是在没有遵守WHO准则坚持纯母乳喂养6个月的情况下第三是过敏症状包括①首次发病年龄不同年龄对食物过敏源的易感性是不同的比如1岁以内婴儿如果发生食物过敏则倾向于CMPA的发生率更高②摄入后出现症状的时间IgE介导的CMPA通常在数分钟内出现症状但也可长达2小时IgE介导的CMPA通常2小时或甚至数天后才出现症状③持续时间严重程度和复发频率④反复暴露的再现性类似于食物激发试验如果接触牛奶蛋白后症状出现回避后症状消失再次接触症状又出现则很可能是CMPA

根据接触后出现症状的时间不同CMPA分为IgE介导和非IgE介导而根据临床表现可分为轻中度和重度CMPAIgE介导的轻中度CMPA大多数在摄入后几分钟内发作主要见配方喂养或混合喂养时而非IgE介导的轻中度CMPA大多数在摄入后2~72小时发作配方喂养纯母乳喂养或混合喂养均可见从症状上来看IgE介导的轻中度CMPA更倾向于出现胃肠道症状最常见的是易激惹也就是肠痉挛另外还有呕吐腹泻等皮肤症状包括瘙痒红斑非特异性皮疹明显特应性湿疹等IgE介导的CMPA皮肤症状更为突出表现为急性瘙痒红斑荨麻疹血管性水肿急性弥漫性特应性湿疹胃肠道症状包括呕吐腹泻腹痛/肠痉挛呼吸道症状为急性鼻炎和/或结膜炎而非IgE介导的CMPA1岁以内很少出现呼吸道症状

3.CMPA的诊断和治疗

(1)iMAP指南侧重于轻中度非IgE介导CMPA的诊断和治疗强调以下两点①对占大多数的疑似轻中度CMPA婴幼儿仍继续推荐深度水解蛋白配方eHF作为初始治疗的替代配方但也有国家对所有疑似CMPA婴幼儿选择氨基酸配方aminoacidformulaAAF作为初始诊断CMPA的替代配方奶例如中国)。但是一经诊断为CMPA能适应eHF最好转为eHF替代②因考虑母亲饮食导致母乳喂养的婴幼儿产生反应建议母亲首先回避牛奶。《iMAP指南首次提到如果母亲需要替代配方时eHFAAF均可选择

(2)实验室检查是IgE介导CMPA的辅助诊断方法,如果临床病史提示为IgE介导的CMPA则推荐进一步实验室检查皮肤点刺试验SPT或血清特异性IgE抗体sIgE测定需要注意的是SPTsIgE阳性只能显示对食物过敏原敏感有助于确定IgE介导的食物过敏原但不能作为确诊过敏的依据SPT阴性可基本排除IgE介导的CMPA阳性则需排除假阳性以及致敏状态当病史和过敏测试结果不足以支持确诊CMPA需进行食物激发试验食物激发试验必须在具有相关培训和技能的医疗机构中在严密监测下进行CMPA的最终诊断依据临床病史和临床医师的判断SPTsIgE测定有助于对IgE介导CMPA的诊断但对非IgE介导的CMPA不具诊断价值

三、推荐eHF可作为轻中度CMPA婴幼儿的首选诊断和治疗配方

WAOESPGHAN关于CMPA的其他配方建议①部分水解配方PHF可能仍含有免疫反应性表位不适合治疗CMPA②由于>90%CMPA婴幼儿存在交叉过敏因此不建议使用羊奶配方③由于30%~50%CMPA婴幼儿发生与大豆的交叉过敏因此不建议使用大豆配方

CMPA是婴幼儿最常见的食物过敏之一不同严重程度CMPA的临床管理方案不同包括iMAP指南在内的多个国际国内临床指南共识或建议推荐eHF作为轻-中度CMPA的膳食管理方案重度CMPA及多种食物过敏等情况需要使用AAF实验室检测主要应用于对IgE介导CMPA的辅助诊断

 

资料来源:

陈同辛.婴幼儿牛奶蛋白过敏国内外指南解读——更好地识别、诊断和治疗.临床儿科杂志,2018,36(10):805-08.