最新儿童细菌(化脓)性脑膜炎诊治共识要点(附全文下载)

  • 发布时间:2019-08-08
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  • 作者:最新最权威儿科常见疾病诊疗常规 2019-08-08
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细菌性脑膜炎是儿科常见的急性中枢神经系统感染性疾病,是儿童感染性疾病中病死率较高的疾病之一,国内在细菌性脑膜炎的抗菌药物选择、停药指征、糖皮质激素使用及腰椎穿刺复查等方面尚存在争议,远期随访与发达国家相比存在一定差异,缺乏可操作性的流程和规范。中华医学会儿科学分会神经学组为此成立专家组,由核心专家提出儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗共识的基本原则,经全国45个单位共70名专家历时1年余,反复多次讨论和修改,形成儿童社区获得性细菌性脑膜炎的诊断与治疗专家共识,以提高我国儿科及相关专业临床医师对本病的规范化诊断与治疗水平。本共识主要针对1月龄至18岁儿童社区获得性细菌性脑膜炎,未涉及异常免疫状态儿童和医源相关的儿童细菌性脑膜炎。

本小编有偿获取此共识后,将其主要内容整理如下。其中有许多重要的新的观点与建议,所有关注本公众号的朋友均可以在下方菜单栏回复“化脑”后按照提示进行操作获取本共识PDF全文

幸存者中30%~50%遗留永久性神经系统后遗症。

高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制,外伤性或先天性解剖结构缺陷(如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏等),营养不良,未接种相关疫苗等。

病原与患儿的年龄、免疫功能和地区有关。

患儿在有效抗菌药物治疗48~72 h后,体温不退或体温下降后再升高;或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、头围增大、颅压增高等症状,需警惕并发硬膜下积液、积脓、积血、脑积水可能;头颅磁共振成像(magneticresonance imaging,MRI)或CT增强见脑室管膜、脉络丛强化需考虑脑室管膜炎,确诊依靠脑室穿刺。

脑脊液白细胞计数增多,常高于1 000×10^6/L,但也可低于100×10^6/L,分类以多核细胞占优势。可有压力增高,蛋白升高,糖低或脑脊液与外周血糖比值下降。

诊断流程(如下图)

抗生素治疗:

开始使用的时机
疑似细菌性脑膜炎时,建议入院后1 h内静脉应用足剂量、易透过血

脑屏障、具有杀菌作用的抗菌药物。特别强调及时完成血和脑脊液培养;如果有任何原因使腰椎穿刺延迟,包括影像学检查,即使尚未明确诊断,在行血培养后,对疑似患儿也应立即开始经验性抗菌药物治疗。


初始经验治疗方案
建议将三代头孢菌素加万古霉素作为初始经验治疗方案。对头孢菌素过敏患儿,经验性治疗阶段需兼顾其他细菌,可选用美罗培南替代治疗。
由于血脑屏障作用,优先选择敏感的抗菌药物,不建议选择中度敏感度的抗菌药物。


抗生素疗程
当致病菌不明确时,结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意者,应分析原因,注意排查其他部位病灶及并发症,视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。
明确病原菌后的相应疗程:



抗生素常用剂量及使用方法



停药指征
根据国内外研究现状结合我国实际情况建议,按标准疗程完成治疗并满足以下条件可停用抗菌药物:症状体征消失、体温正常1周以上,脑脊液压力、细胞数低于20个且均为单个核细胞、蛋白和糖正常,脑脊液培养阴性,没有神经系统并发症。


糖皮质激素的应用:根据细菌性脑膜炎的病原菌和病情严重程度决定是否早期应用糖皮质激素。早期糖皮质激素的应用可以降低听力减退或丧失的发生率,对b型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效,对儿童肺炎链球菌脑膜炎可能有效,但并不能降低细菌性脑膜炎的总体病死率。由其他病原菌引起的脑膜炎、抗菌药物治疗后的脑膜炎、耐β内酰胺酶类抗菌药物的肺炎链球菌致细菌性脑膜炎及小于6周的患儿均不推荐常规使用糖皮质激素治疗。伴有液体复苏失败的脓毒性休克的脑膜炎,推荐使用激素。

糖皮质激素应用时机掌握不当、使用时间过长则弊大于利。糖皮质激素使用过程中可能影响体温从而不利于病情判断;降低部分抗菌药物的血脑屏障通过率,不利于细菌的清除,还可能引起其他并发症,如消化道出血等。

患儿入院时及出院前均应进行听力评估,首选耳声发射和快速脑干诱发电位进行筛查,对未通过者应转诊至耳鼻喉科听力中心完善脑干听觉诱发电位和多频稳态检查,若患儿配合可完善行为测听或纯音测听。出院前建议复查耳声发射听力筛查(otoacoustic emissions,OAE),若患儿无听力减退或听力损失≤30 dB,建议在出院后1、3、6、12个月再次复查,避免迟发性感音神经性听力损伤;如听力减退>30 dB,需及时转诊耳鼻喉科进行相应诊断和治疗。

是否需要复查脑脊液:在正规和足量抗菌药物治疗下,患儿临床症状未见改善,特别是病原菌不明、诊断不明确的患儿,或革兰阴性肠杆菌属脑膜炎,建议治疗48~72 h复查腰椎穿刺,如脑脊液仍为阳性,建议神经影像学检查。

细菌性脑膜炎的预防:推荐适龄儿童常规接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌疫苗,特别是有脑脊液漏、脾切除、低丙种球蛋白血症的患儿。