多胎妊娠延迟分娩现状

1. 1  延迟分娩条件

第 1 胎分娩后宫缩消退为前提，同时还需除外以下情况:未娩出胎儿发生窘迫、先天畸形、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、严重阴道流血、可疑胎盘早剥及孕妇疾病等［6，7］。

1. 2 延迟分娩时机

1 . 2 . 1 孕周时限 施行延迟分娩孕周的相关报道不一致。Benden等［8］提出，实施延迟分娩的第 1 胎娩出孕周下限为 20 ～ 22 周，孕 28 周后新生儿死亡率及患病风险降低，延迟分娩孕周上限可为 28 孕周;Ｒosbergen 等［4］ 认为，新生儿死亡率及患病率于孕 32 周后均明显下降，采 取延迟分娩的最大孕周可为 31 周。但Cristinelli等［7］则认为，孕 30 周后不适宜采取延迟分娩。Padilla-Iserte等［9］ 报道了第 1 胎儿流产孕周为 15 + 3 周，间 隔 109 天后，于孕 31 周因臀位剖宫娩出第 2 胎儿，产妇无并发症，新生儿出生后两年随访其认知、神经系统、体格发育均正常。新生儿的结局与其自身的发育成熟度有关，同时，在延迟分娩孕周的决策中也需充分考虑当地新生儿救治水平。研究表明，孕 32 周前的早产有较高的新生儿死亡率及患病率，67%的新生儿死亡发生于孕 32 周之前的早产，而孕 32 ～ 39 周每增加 1 周新生儿不良结局减少23%［10，11］。因此，相应的孕周时限为延迟分娩至 32 周以后应根据情况适时终止;接近 32 周不建议常规实施延迟分娩。

1. 2. 2 绒毛膜性质与延迟分娩的相关性  现有文献报道双绒毛膜双胎的案例较多，在双绒毛膜双胎实施延迟分娩明显改善了围产结局。Feys 等［5］系统回顾了 128 例双绒毛膜双胎延迟分娩结局，结果提示延迟分娩儿死亡率比第 1 胎儿低( 95% CI 0. 34 ～ 0. 57，P ＜0. 0001) 。在单绒毛膜双胎中实施延迟分娩的报道不多，Arabin等［6］回顾性分析的 38 例双胎及 12 例三胎 妊娠延迟分娩中 4 例为单绒毛膜双羊膜囊双胎，延迟间隔时间为 3 ～ 16 天，1 例为双绒毛膜三羊膜囊三胎，第 1 胎儿娩出 5 天后娩出第2、3胎儿。但也有学者认为单绒毛膜双胎第 2 个胎儿可能因胎盘低灌注遗留严重神经损伤［12］。虽然 Sofie 等［2］回顾性分析了 554 例≥孕 36 周经阴道分娩双胎资料，其中 57 例单绒毛膜双胎、485 例双绒毛膜双胎，结果显示双胎儿分娩间隔时限的延长，绒毛膜性对第 2 胎儿的Apgar评分、血pH值、NICU入住率等无明显影响; 但该研究中双胎儿分娩间隔最长时间仅为 40 分钟，并不是真正的延迟分娩。单绒毛膜双胎共用 1 个胎盘，双胎儿通过胎盘血管交通支存在血流的交通，当第 1 胎儿娩出后胎盘循环可能发生血流动力学的变化，对延迟儿的影响值得进一步探讨，对于不同绒毛膜性双胎实施延迟分娩的适宜抉择及相关胎儿预后，尚需更多临床资料的累积和分析。

施行延迟分娩时的临床处理措施尚无临床指南，相关报道如下。

2. 1 结扎脐带 

第 1 胎儿娩出后，严密消毒子宫颈、阴道，尽可能靠近子宫颈管上端高位结扎已娩出胎儿胎盘侧脐带并剪断，减少残留脐带暴露于阴道有菌环境;操作过程中避免牵拉脐带以利胎盘维持于原位，后续治疗期间无特殊尽量避免阴道检查。

2. 2 抑制宫缩

延迟分娩前提条件是无规律宫缩，第 1 胎儿娩出后可予预防性或治疗性宫缩抑制剂，如β2受体激动剂、钙通道阻滞剂、硫酸镁、前列腺素抑制剂(吲哚美辛)，但使用疗程、是否联合使用宫缩抑制剂各家报道不一。Petousis等［13］对 5 例第 1 胎儿于孕17+2 ～ 22+4 周娩出者仅使用利托君静脉滴注抑制宫缩，初始剂量为每分钟 0. 1  mg，每 30 分钟上调 0. 05 mg直至宫缩完全抑制，分娩间隔 3 ～ 141 天。部分文献报道了联合使用宫缩抑制剂。Clerici 等［14］资料显示，孕22+6周第 1 胎儿娩出后联合使用硫酸镁( 4 g，静脉滴注，每天 1 次)、利托君( 100 mg，静脉滴注，每天 1 次)持续抑制宫缩 4 天，维持妊娠至孕 25+3 周因无法抑制宫缩，延迟分娩胎儿出生。Frauke 等［15］报道，6 例第 1 胎儿于孕 19+3 ～ 26+4 周娩出的病例中，均在第 1 胎儿娩出后立即持续使用利托君( 每分钟 150 μg，静脉滴注)，必要时加用吲哚美辛( 100 mg，直肠给药)抑制宫缩。1例孕 19+3 周施行延迟分娩者使用利托君治疗 2 天，间隔 117 天于孕 36+2 周娩出第 2 胎儿; 另 3 例持续使用宫缩抑制剂延迟分娩 14 天、19 天、21 天，因发生绒毛膜羊膜炎于孕 27+4 周、27 周、26+1 周娩出延迟胎儿; 其余 2 例延迟 18 天、48 天一直使用宫缩抑制剂至延迟儿娩出，娩出孕周分别为 28+1 周、27+4 周。Kalch-brenner等［16］报道，7例病例第 1 胎儿娩出孕周为18+9 ～ 24+7 周，在第 1 胎儿娩出后高位结扎脐带并立即行子宫颈环扎术，同时使用硫酸镁( 负荷量 4  g，维持量 2 g / h) 联合吲哚美辛( 首剂100 mg，直肠给药，维持量 50 mg，口服，6 小时 1 次) 抑制宫缩。Doger 等［17］对 在孕 14 ～ 23 周娩出第 1 胎儿的 20 例患者，预防性使用利托君(每分钟 0. 1 mg，静脉滴注) 联合吲哚美辛( 100 mg，直肠给药，8小时 1 次) 或硝苯地平(口服，首剂 30 mg，1 小时后 10 mg，6 小时 1 次)联合吲哚美辛( 100 mg，直肠给药，8 小时 1 次)，至宫缩消退 48 小时后停药。David等［18］对宫缩抑制剂治疗早产的系统评价分析结果指出，抑制宫缩、延迟分娩时间前列腺素抑制剂效果最优，其次为硫酸镁、钙通道阻滞剂、β 2 受体激动剂;发生母体副反应最大者为β 2 受体激动剂，其次为硫酸镁、钙通道阻滞剂;宫缩抑制剂的联合使用可能会进一步增加母体副反应，但目前仅限于少量病案报道，联合使用的安全性尚需进一步的临床数据支持。在延迟分娩中宫缩抑制剂的一线药物尚无定论，对早产患者应从延迟孕周、新生儿死亡率、新生儿呼吸窘迫综合征以及母体副反应 4 个方面综合评价首选前列腺素抑制剂和钙通道阻滞剂［18］。也有学者提出在多胎延迟分娩中以硫酸镁或吲哚美辛作为抑制宫缩一线药物［19］，但另有学者［12］认为抗炎性药物(吲哚美辛)可能掩盖绒毛膜羊膜炎症状，在使用其他宫缩抑制剂时，不建议同时使用抗炎性药物( 吲哚美辛) ;口服或肌内注射黄体酮可作为抑制宫缩的辅助治疗。

2. 3 预防感染

实施延迟分娩时使用联合或单一抗生素各家报道不同。第 1 胎儿娩出后，该胎儿附属物为无存活机能的组织，宜预防性使用广谱抗生素［7，9，14，15］，建议在使用抗生素前行子宫颈阴道分泌物培养以利于针对性抗生素的选择、给药途径、使用时间。Graham等［12］推荐短时间内预防性使用广谱抗生素，每周重复 1 次子宫颈阴道分泌物培养，根据培养结果调整抗生素的使用。

2. 4 子宫颈环扎  

多胎妊娠延迟分娩治疗中实施子宫颈环扎仍然是一项有争议的措施。Doger等［17］提出，延迟分娩实施宫颈环扎术可减少胎膜暴露于阴道菌群及酸性环境的几率，减少绒毛膜羊膜炎及胎膜早破的发生，并避免第 2 个胎儿羊膜囊突出于子宫颈口，便于患者下床活动，以减少长期卧床发生血栓性并发症的风险。该研究分析结果显示，子宫颈环扎组延迟分娩 5 ～ 121 天，延迟胎儿出生体质量为 850. 0 ±153. 6 g;非子宫颈环扎组延迟分娩 3 ～ 46 天，延迟胎儿出生体质量为 549. 5±149. 1 g。子宫颈环扎组显著延长了双胎儿分娩间隔时间( P = 0. 003) 及增加了延迟胎儿出生体质量( P= 0. 04) ，但子宫颈环扎组及非子宫颈环扎组在延迟分娩胎儿的分娩孕周、存活率、绒毛膜羊膜炎发生率方面差异无统计学意义。Cristi- nelli 等［7］、Zhang 等［20］和 Petousis 等［13］亦支持子宫颈环扎术可以延长间隔分娩时间。该类病例中的子宫 颈环扎术式需根据第 1 胎儿娩出后子宫颈情况及第 2 胎儿羊膜囊情况共同决定，第 1 胎儿娩出后若子宫颈消退超过 70%且未娩出胎儿羊膜囊突出，则上推羊膜囊行McDonald术式; 若第 1 胎儿娩出后子宫颈消退不超过 60%，且未娩出胎儿羊膜囊未突出，则施行Shirodkar 术式［17］。也有结果显示子宫颈环扎术会增加感染性并发症及胎膜早破［7，15］。子宫颈环扎在双胎延迟分娩中的使用缺乏前瞻性的随机对照试验结果，因此，在临床使用中需要谨慎。

2. 5 糖皮质激素促胎儿肺成熟 

早产高风险孕妇在孕 24 周以后应使用糖皮质激素促胎肺成熟。因此，部分学者主张在延迟分娩治疗期间，延迟分娩胎儿孕 周延长至 24 周时宜使用糖皮质激素促胎肺成熟［12，21］，但部分学者建议延长至孕 26 周后使用糖皮质激素［17］。是否进行多疗程糖皮质激素治疗，尚无临床资料支持，Ｒichard等［22］认为，在使用糖皮质激素第 1 个疗程的 2 周后，若有临床指标提示可能即将分娩，可再给予 1 次补救性治疗，若无分娩征象，可待妊娠至 31 周。

2. 6 孕妇和胎儿监护 

延迟分娩后续保胎期间，应尽量避免阴道检查，定期使用腹部 B 超监测子宫颈管长度、宫口是否扩张以及有无子宫颈漏斗形成。严密监测有无绒毛膜羊膜炎征象(包括子宫激惹、孕妇心率、体温、胎心率、阴道分泌物性状及气味)、有无宫缩、胎膜早破高危征象;定期检测血常规( 1 ～ 3 天) 、C－反应蛋白、凝血功能等，需要考虑到使用糖皮质激素治疗期间可能干扰血常规结果。孕妇需每天至少 测 4 次体温，每周 1 次子宫颈阴道分泌物培养，根据培养结果决定抗生素的使用。定期 B  超监测胎儿状况及生长发育以及电子胎心监护，胎儿监护频率取决于胎龄及临床怀疑异常的程度［1，6，14，16，17，23］。

2. 7  其他特殊治疗

Ｒh 阴性血型患者第 1 胎儿娩出后，需要使用抗-D免疫球蛋白［6，7，9］; 在延迟分娩间隔时间内，肥胖患者或是第 1 胎儿娩出后需要卧床时间长的患者可考虑使用低分子肝素预防血栓性疾病的发生［13，17，21，23］。在积极治疗的过程中，对孕妇及其家属的心理疏导同样重要。