ACOG第760号委员会意见丨青春期痛经和子宫内膜异位症

痛经或者经期疼痛是青春期女性及年轻女性最常见的经期症状。大部分青春期女性经历的痛经为原发性痛经，原发性痛经是指不伴有盆腔疾病的经期疼痛。当患者的病史提示原发性痛经，应该给予经验性治疗。当患者的痛经经3-6个月的治疗没有改善，其妇产科医生应该查找其他可能的病因并选择其他治疗方案。继发性痛经是指与病理改变有关的月经期痛。子宫内膜异位症是青春期继发性痛经的主要原因。

当患者接受激素及非甾体消炎药治疗后依然存在长期明显的痛经，通过病史、体格检查及盆腔超声检查均无阳性发现，应考虑子宫内膜异位症。子宫内膜异位症在青春期女性及成年女性的表现是不同的。在青春期女性中子宫内膜异位症病症表现为早期红色病变，如果妇产科医生对青春期子宫内膜异位症不熟悉，往往难以识别。如果不加以治疗，青春期子宫内膜异位症会变为慢性疾病，存在潜在的进展可能。治疗的目标包括缓解症状，控制疾病进展，保护未来的生育能力。治疗方案需体现个体化，妇产科医生需了解患者的选择，避孕的需求，使用激素的禁忌症和潜在的副作用以及在治疗选项上与患者及其家人的沟通。

2018年12月，美国妇产科医师协会针对青春期痛经和子宫内膜异位症发布了委员会意见，以指导青春期痛经和子宫内膜异位症的诊疗，美国妇产科医师协会第750号委员会意见推荐总结如下：

青春期女性经历的痛经大部分为原发性痛经，是指不伴有盆腔疾病的经期疼痛。原发性痛经出现在青春期卵巢周期的建立时，通常在月经初潮出现的6-12个月内。

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继发性痛经是指与盆腔病变或其他可识别的医疗情况有关的月经期痛。

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子宫内膜异位症是青春期继发性痛经的主要原因。

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青春期患者出现痛经症状多为原发性痛经，对使用非甾体抗炎药或激素抑制治疗，或两者并用的经验性治疗方案有效。但是部分患者出现初始症状提示为继发性痛经者或者经经验性治疗失败者，均需要进一步的评估。

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不论盆腔体查是否有阳性发现，在继发性痛经的评估中应该使用超声观察盆腔图像。

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任何生殖道的梗阻性发育异常，不管是处女膜、阴道还是苗勒氏管，均会导致继发性痛经。

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尽管青春期子宫内膜异位症发病率尚未知，在对激素及非甾体抗炎药治疗无效的慢性盆腔痛或痛经的青春期女性中进行诊断性腹腔镜检查，至少有2/3的患者会诊断为子宫内膜异位症。

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子宫内膜异位症在青春期女性及成年女性的表现不同。在青春期女性中子宫内膜异位症病症表现为早期红色病变（清亮小水泡病灶或红色点状病灶），如果妇产科医生对青春期子宫内膜异位症不熟悉，往往难以识别。

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子宫内膜异位症的推荐治疗方案为通过手术确诊诊断，采取抑制性的药物方案阻止子宫内膜异位症病灶的增殖。

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子宫内膜异位症的患者的疼痛症状经保守性手术治疗及抑制性药物治疗无效者，能够从GnRH激动剂和反加疗法中获益。

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非甾体抗炎药是青春期子宫内膜异位症缓解疼痛的主要药物。

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在没有特殊的疼痛管理团队的参与下，青春期患者不能被长期处方使用麻醉药物。