子宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读

  • 发布时间:2019-01-05
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  • 作者:妇产科空间 2019-1-5
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“子宫内膜异位症长期管理中国专家共识”发表于《中华妇产科杂志》2018年12月第53卷第12期


       子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病,被认为是慢性病,需要进行长期管理。不同年龄阶段的内异症患者的需求和问题存在个体化差异,只有充分理解,真正做好分阶段处理,分层次治疗,才能在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助。中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论制定了本共识,旨在以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》为基础、在新的诊治观念的背景下强调、重视、推广和规范内异症的长期管理策略,以提高中国的内异症诊治水平。


内异症为什么需要长期管理?

1. 内异症的病因不明或病因难以去除,经血逆流的现象也很常见,保守性手术后容易复发、难以根治。

2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为,常常累及肠管、泌尿系统等重要器官,手术难以彻底。

3. 内异症可以发生癌变,危及患者的生命。

4. 内异症应被视为“慢性病”,需要长期管理。使用药物控制病情,避免重复手术操作。

内异症长期管理的原则和目标

1. 坚持以临床问题为导向,以患者为中心,分年龄阶段处理,综合治疗。

2. 长期管理的目标:重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变,提高患者的生命质量。

3. 规范手术的时机、术式的选择,重视术后的综合治疗、长期管理,使患者的手术获益最大化、手术损伤最小化。

4. 提高患者的生命质量,分年龄阶段管理,解决不同年龄阶段最主要的临床问题。

青春期内异症患者的长期管理

青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。

(1)疼痛:疼痛的控制以药物治疗为主。

口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物,对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是目前公认的治疗成年内异症最有效的药物,也用于青少年内异症的治疗。

(2)囊肿:青少年内异症患者的卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式首选腹腔镜手术,但要注意掌握手术指征。

(3)青少年内异症长期管理的随访:

建议青少年内异症患者每6个月随访1次,随访内容应包括:疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查、有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物,同时应对青少年患者及家属进行健康教育。

育龄期内异症患者的长期管理

(一)内异症相关疼痛的长期管理

1.内异症相关疼痛的诊治流程参见《子宫内膜异位症的诊治指南》。

2.内异症相关疼痛的术后长期管理:

(1)对于有生育要求的患者,指导和帮助妊娠是长期管理中的重要内容,应该明确建议患者积极妊娠。

(2)无生育要求的患者的术后长期管理应为综合治疗,包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题的咨询。长期管理中也应该注意药物副作用的管理。

(3)药物治疗的建议:

 一线药物:NSAID、口服避孕药及高效孕激素。

二线药物包括GnRH-a、LNG-IUS,以及中医中药。目前,GnRH-a仍然是内异症药物治疗的”金标准”。Meta 分析的证据支持内异症保守性手术后GnRH-a的长程(6个月)治疗比短程用药更能显著降低复发的风险,同时成本效益分析也显示6个月的GnRH-a治疗对于预防复发具有较好的成本效益比。另外,GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物使用,发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用。

(4)育龄期内异症患者术后随访建议:

建议术后半年内每3个月随访1次,半年后每6个月随访1次。随访内容的重点在于药物治疗、药物副作用的管理、病情的监测、生育问题的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、CA125等。

(二)内异症合并不孕的长期管理

(1)内异症合并不孕的长期管理首先应该按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查,排除其他的不孕因素。

(2)临床上可疑合并不孕的内异症患者,建议腹腔镜探查,以确定内异症的诊断、类型、分期并行生育能力的全面评估,同时行内异症病灶清除。

(3)复发性卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕者不主张反复手术,临床评估卵巢子宫内膜异位囊肿无恶变的前提下,建议经B超引导下穿刺治疗、GnRH-a 2~3个月预处理及IVF-ET。

(4)对于DIE合并不孕的患者,建议手术应作为IVF-ET失败的二线治疗方法。

(5)内异症合并不孕患者长期管理的随访建议:

建议每3~6个月随访1次,随访的重点应包括:内异症症状的控制、对子宫腺肌病及卵巢囊肿的监测以及再次生育的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测等。

(三)内异症复发的长期管理

1. 治疗原则:内异症复发的长期管理重在初治规范、预防复发。

2. 内异症复发长期管理的随访建议:

建议对于内异症复发的患者无论是症状复发还是卵巢囊肿的复发,每3~6个月随访1次。随访的重点应包括:内异症症状的控制、生命质量、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测、药物副作用以及生育的指导。随访内容包括:妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能等,对于连续使用GnRH-a 6个月以上的患者,应监测骨密度。

围绝经期内异症患者的长期管理

1.围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤,特别是警惕内异症恶变的风险。

2.围绝经期内异症患者长期管理的随访建议:

建议围绝经期内异症患者每3~6个月随访1次。随访的重点应包括:内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物(如CA125、CA199)、卵巢功能等。

子宫腺肌病患者术后的长期管理细则

1. 如患者要求生育可直接给予4~6 个月的GnRH-a治疗,在停药后可直接行IVF-ET或自然妊娠。

2. 如患者不要求生育,则在GnRH-a治疗6个月后放置LNG-IUS或口服避孕药或孕三烯酮或高效孕激素(地诺孕素)等治疗,进行序贯或交替治疗以达到长期治疗的目的。

3. 子宫腺肌病患者长期管理的随访建议:

建议对于子宫腺肌病患者,每6个月随访1次。随访的重点应包括:子宫腺肌病症状的控制、生命质量、药物副作用以及生育的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、CA125、血常规等,对于连续使用GnRH-a6个月以上的患者,应监测骨密度。

内异症患者的教育细则

   在医院,病房通过健康讲堂等方式对患者进行月经相关的生理知识、内异症的症状、高危因素以及各种治疗方案及其优缺点等内容的教育。