呼吸机相关性肺炎的预防策略与实践

1　儿童VAP的定义和流行病学

VAP是PICU医院内感染的主要原因之一，位列第二，占院内感染的22.7%^[5,6]。VAP可导致机械通气时间延长、PICU住院时间延长、死亡风险增加、住院成本明显提高。VAP的发生率是可变的，这取决于使用的定义。文献中对于VAP定义、诊断和防治仍然存在很大的争议。VAP的诊断主要依据机械通气48 h后发生的肺部感染，需要呼吸机的参数设置变化以增加氧供，优先使用无菌抽样技术采集标本培养阳性(包括支气管镜或直接的气道灌洗获得的标本)，X线胸片有新的渗出影^[7]。目前大多数文献采用美国CDC/NHSN医院感染监测定义PNU-1标准^[8]。2009年美国进行了一项前瞻性、多中心、观察性研究，评价和外部验证CDC PNU-1的儿童VAP标准^[9]。这项研究是当时最大的小儿VAP的多中心研究，包括16个不同地区的PICU，结果发现小儿VAP发病率5.2%，7.1/1 000机械通气日，机械通气时间延长11 d；根据疾病的严重程度和其他风险因素调整后，VAP患儿死亡风险可能增加近3倍。这项研究的VAP发生率高于当时美国CDC/NHSH的数据(1.8/1 000机械通气日～2.3/1 000机械通气日)，原因是该研究采用了客观的儿科VAP诊断标准，盲法收集数据，而不是由床旁监护的医务人员做出诊断，由此使临床工作人员的偏差最小化。全球医院感染控制协会(International Nosocomial Infection Control Consortium，INICC)报道2007年至2012年43个国家，PICU的VAP发生率平均为7.9/1 000机械通气日^[10]。

2014年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会(AHEA/IDSA)对2008年VAP的预防策略进行了更新^[4]，其中比较重要的理念是提出呼吸机相关事件(ventilator-associated events，VAE)，VAP是众多VAE之一，监测预防VAP时，不仅仅局限于VAP本身，还要监测肺炎前的全部VAE，以预防VAP。VAE的监测框架包括4个层次：(1)呼吸机相关性状态(ventilator-associated conditions，VAC)，指每日最小呼气末正压(PEEP)或最小吸入氧浓度(FiO₂)处于稳定状态或降低的状态，但≥2 d后最小PEEP每日增加≥3 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)或FiO₂每日增加≥0.2，并持续≥2 d；(2)与感染相关的呼吸机相关性并发症(infection-related ventilator-associated complications，IVAC)，指在VAC基础上由可能的感染导致明显不正常的体温(低于36 ℃或高于38 ℃)或白细胞(≤4×10¹²/L或≥12×10¹²/L)，并且新增使用≥1种抗生素，持续≥4 d。(3)潜在VAP(possible VAP)和疑似VAP(probable VAP)，前者指在IVAC患者脓性肺部分泌物革兰染色阳性或病原学培养阳性；后者指脓性肺部分泌物革兰染色阳性，且病原学培养定量或半定量超过特定阈值。疑似VAP也可表现为呼吸道病毒检测、军团菌检测、胸水培养阳性，以及无论是否伴有革兰染色阳性的组织病理学检查结果阳性。VAE主要是针对成年患者提出的，需要更多的资料验证VAE如何用于监测儿童和新生儿患者，美国CDC召集了工作组正在研究改良VAE的定义，可能适合于婴儿和儿童。呼吸机相关性气管支气管炎(ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)也是近期研究热点。Wheeler等^[11]进行了回顾性病例对照研究，发现VAT是有显著临床意义的PICU院内感染，其与机械通气时间延长、住院费用增加有关。Simpson等^[12]报道VAT在PICU发生率为3.4%。然而，VAT没有正式的共识定义。VAT在许多成人报道和首个儿科报道中使用临床和实验室检查相结合的定义。之后的儿科VAT研究使用美国CDC/NHSN定义，即机械通气48 h后发生的尚未达到肺炎诊断标准的"下呼吸道感染(lower respiratory tract infection，LRTI)" 。目前有多个呼吸机相关感染的标准，包括VAP、IVAC、VAT和LRTI，它们定义有差异，但有一些重叠的特点，Beardsley等^[13]研究表明，PICU中VAP发生率为2.6/1 000机械通气日，IVAC发生率为2.16/1 000机械通气日，VAT发生率为5.19/1 000机械通气日，LRTI发生率为6.92/1 000机械通气日。有关成年患者的研究发现，VAT是发展成VAP的重要原因，治疗VAT能有效降低VAP的发病率，且不增加耐药率^[14]。儿童研究缺乏上述VAT的循证依据，有待深入研究。

危重患者显然存在多种与VAP相关的危险因素，包括其基础疾病、诊疗相关的操作及药物等相关因素。目前对于小儿预防VAP的危险因素和干预措施的有效性研究不多。有部分关于小儿VAP风险因素的报道，包括机械通气时间，使用阿片类药物，持续使用神经肌肉阻滞剂，管饲肠内营养，先前的抗生素使用，气管内吸痰，再插管，胃食管反流，声门下或气管狭窄，年龄大于10岁，创伤等^[15]。美国一项多中心前瞻性观察性研究发现，再插管和非全日机械通气(part-time ventilation)(即指尚未撤机，每日通气时间8～23 h)是PICU中VAP发生的独立危险因素^[9]。

2　儿童VAP的预防策略

针对病原菌入侵途径和危险因素，已有较多减少成人ICU中VAP发生的干预措施有效性研究，然而儿科相关研究很少。有些VAP危险因素在婴儿和儿童与成人是类似的，一旦牙齿萌出，儿童口腔定植菌与成人相似^[16]。一般来说，大多数成年VAP预防措施建议也适用于婴儿和儿童。但有些推荐的有关成人干预措施不适用于婴儿和幼儿，例如，一些较大尺寸的气管插管只有在成人中可用。

PICU最常用的干预措施包括手卫生，使用消毒液进行口腔护理，抬高床头30～45°。其他干预措施包括按需更换呼吸机管路，经常清除呼吸机冷凝水，气管内导管气囊压力维持等^[7]。国内外成人版本VAP防治指南较多，儿科基本借鉴成人的。本文介绍的是美国2014版SHEA/IDSA针对儿科VAP的预防策略^[4]，质量证据等级分为Ⅰ(高)、Ⅱ(中)、Ⅲ(低)。

2.1　儿科患者预防VAP基本做法

是指将危害风险降至最小，并降低VAP发生率的干预措施。

2.1.1　如果可能，尽量避免气管插管

在可行条件下对选定人群使用无创正压通气(Ⅱ)。VAP的发展主要决定因素是气管内插管。口咽分泌物污染气管插管气囊表面，并且通过流体静力学梯度渗漏至肺部。黏膜纤毛运动和咳嗽反射减弱与分泌物的清除失衡。最后，气管插管内表面生物膜形成。生物被膜中的病原体既能躲避宿主的免疫监视，还能逃避抗生素的作用，将作为播散到肺的微生物库，是VAP的重要病原来源^[17]。因此避免气管插管，可以降低VAP风险。小儿无创正压通气可改善低氧血症，减轻急性呼吸衰竭症状和体征，减少气管插管的比例^[18]。小儿无创通气的风险与成人类似，注意无创正压通气可能延误插管时机，加重患者病情，处于ARDS及低氧血症严重状态时需慎重选择。而儿科需要注意的是，耐受无创正压通气往往需要镇静。

2.1.2　最小化机械通气时间

如果没有禁忌证，每日自主呼吸试验评估撤机拔管可能(Ⅱ)。巴西一项随机对照试验报道，对机械通气超过24 h患儿每日自主呼吸试验可减少平均机械通气时间，不增加拔管失败率或对无创通气的需求^[19]。目前儿科的自主呼吸试验有效性方面还未形成共识。

避免非计划拔管和再插管(Ⅲ)。多个研究表明，重插管是VAP发生的独立危险因素^[4,15]，一定要注意避免。

2.1.3　提供常规的口腔护理

建议日常的口腔护理(Ⅲ)，包括刷牙和婴儿未出牙时纱布清理。有关VAP集束化方案的研究指出，重视口腔护理可以降低VAP发生率。美国牙科学会建议婴儿出生后几天即开始口腔卫生护理。每次喂食后，用纱布擦拭牙龈，去除可能伤害牙齿萌发的菌斑和残留的配方奶。当牙齿萌发后建议用适合儿童的牙刷和水，每日刷牙两次，从2岁开始，推荐使用含氟牙膏。口腔卫生搞好后，冲洗口腔。使用海绵喷头浸泡在非酒精性和非过氧化物漱口液中，保持口腔黏膜和嘴唇干净、潮湿和完整性。

2.1.4　抬高床头

如果没有医疗反应指征，抬高床头30～45°(Ⅲ)。对实施肠内营养患儿抬高床头可有效减少胃食道反流，并改善通气。成人Meta分析提示，抬高床头≥30°相对于仰卧位0～10°，可减少VAP的发生^[20]。在一项有关PICU中VAP防治集束化方案的研究中发现，抬高床头可降低VAP发生率^[6]。

2.1.5　维护呼吸机管路

当呼吸机管路存在污染或故障时需更换呼吸机管路(Ⅱ)。一项随机研究和一项观察性研究发现，3 d和7 d更换管路的VAP发生率无差异，因此呼吸机管路只推荐在其受到污染和故障时更换，以降低成本。推荐经常清除呼吸机管路冷凝水，避免冷凝水倒灌至患者(Ⅲ)。推荐在更换体位前吸引口腔分泌物(Ⅲ)。另外笔者认为应借鉴成人指南的更新，建议所有与呼吸机相关的医疗设备如纤维支气管镜等应严格遵循消毒程序。

2.1.6　气管插管的选择和维护

建议使用有套囊的气管插管(Ⅲ)。儿科重症医学科医生因为担心套囊诱发小儿声门下狭窄，历来青睐不带套囊的气管插管。然而套囊已被证实是安全的，可能会减少微吸入的风险。最近的Meta分析提示，与不带套囊的气管插管比较，儿童带套囊的气管插管减少更换气管插管几率，并不增加插管后喘鸣的风险^[21]。带套囊的气管插管目前常规用于足月新生儿和儿童。使用最小的密闭设置维持套囊压力和容积，以防止临床上显著气管插管周围漏气，通常压力为20 cmH₂O。目前尚没有关于儿科自动调整压力的气管导管气囊的相关研究。

2.2　儿科患者的特殊处理

是指干预措施在成人研究中有有益依据，使风险最小化，但在儿科人群中数据有限，故需权衡利弊，慎重选择。

2.2.1　每日中断镇静剂(每日唤醒试验)(Ⅱ)

在小型随机对照研究中发现，每日中断镇静剂能够缩短机械通气时间和ICU留治时间，而不增加不良事件。尽管如此，仍有人担心在小年龄儿童中断镇静剂会增加意外拔管和再插管几率，而这种方法在大龄儿童可能是安全的，我们尚需要更多数据。

2.2.2　预防性使用益生菌(Ⅲ)

这项建议是从成人数据推断来的。在印度一项单中心随机对照研究发现，在VAP发病率高的机构预防性使用益生菌可以降低VAP的发病率^[22]。儿科患者预防性使用益生菌安全性的有关资料较少。有与益生菌使用相关的乳酸杆菌菌血症的病例报告，往往是在不知晓免疫缺陷的情况下服用益生菌而引发感染。鉴于益生菌有引发严重感染的潜在风险，故不建议常规使用。

2.2.3　使用声门下分泌物吸引装置(Ⅲ)

使用具备声门下分泌物吸引装置的气管导管能最大限度减少气管导管套囊上方的分泌物聚集，降低VAP的发生。成人指南中推荐需要插管48～72 h以上患者使用。但是具备声门下吸引装置的气管插管最小为6.0 mm，因此这项干预仅对年龄大于或等于10岁儿童可行，一般用于机械通气超过48～72 h的大龄儿童。

2.3　基本不推荐的措施

2.3.1　对VAP发生率影响不明或数据不足　(1)对VAT全身使用抗生素(Ⅲ)，一项儿科回顾性研究发现，长时间对VAT使用抗生素并不能防止VAP，还增加了多重耐药菌的流行。(2)选择性口咽或消化道去污(Ⅲ)。这项措施可降低上消化道的微生物负荷，从而减少VAP的发生率和病死率，但有产生耐药的风险，尤其是耐药菌高发地区，应慎重使用。

2.3.2　对VAP的发生无影响，但使用可能是因为预防VAP以外的指征　(1)洗必泰口腔护理(Ⅱ)，洗必泰对儿童发育中的牙齿似乎是安全的，但随机对照试验研究发现，其对婴儿和儿童VAP的发生率、住院时间或病死率无显著影响^[23]。(2)应激性溃疡的预防(Ⅲ)，两项小型研究发现其对VAP发生无影响。(3)早期气管切开(Ⅲ)，有7项随机对照试验的Meta分析结果表明，早期气管切开对于VAP发生、机械通气时间、ICU停留时间、病死率无明显影响。(4)血栓的预防(Ⅲ)。

2.3.3　能够降低VAP的发生率，但对机械通气时间、住院天数或病死率无影响。使用涂银的气管插管(Ⅲ)。在大规模多中心研究中发现，涂银的气管插管能够降低36%的VAP发生风险，但对通气时间、ICU停留时间、住院天数及病死率无影响^[24]。

2.4　不推荐

是指儿科研究资料有限，成人研究对VAP的发生率和结果无影响，而对成本的影响不明。

儿童的观察性研究发现，开放与密闭式吸痰对VAP发生率、住院时间或病死率没有影响，但因为研究缺乏盲法和随机化设计，这些研究结果的意义目前还不清楚^[25]。在成人，密闭式吸痰是即不推荐也不反对的干预措施。

还有一些预防策略儿科部分未提及，例如成人指南中特殊处理的还包括使用超薄聚氨酯气管导管气囊(Ⅲ)，气管吸引前使用盐水滴入(Ⅲ)，使用机械牙刷(Ⅲ)，均不积极推荐，慎重选择；基本不推荐的还包括使用动力床(Ⅱ)，俯卧位通气(ARDS除外)(Ⅱ)，残留胃体积监测(Ⅱ)，早期肠外营养(Ⅱ)。

3　儿童VAP预防策略的实施和维持

3.1　儿童VAP预防策略的集束化方案(ventilator care bundles)

集束化方案是指对一系列有循证依据的关键措施进行综合化管理，用以加强对某些难治性疾患的医疗护理。集束化方案要求条理清晰、切实可行、依从性好，各措施之间最好有协同作用。VAP的集束化方案最早是由美国健康促进研究所(the Institute for Healthcare Improvement)提出的，包括抬高床头、每日唤醒和评估是否拔管、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓。有报道成人ICU应用美国健康促进研究所集束化方案能够有效降低VAP发生率^[26]。但对于预防VAP的集束化方案目前还没有共识，各家医院有很大异质性。集束化方案的循证证据有限，预防VAP集束化方案的研究大部分采用的是自身前后对照研究和时间序列分析，缺少随机的对照试验。因此，很难分清其降低VAP发生率的程度。因此可结合本单位具体情况和条件，制定适合的有效、安全、易于实施的集束化方案。

3.2　VAP预防集束化方案的实施^[4,6]

建立多方合作团队包括医生、护士、治疗师等，制定集束化方案中各项措施，比如优化手卫生；使用最小剂量镇静剂：每日中断镇静剂；尽快拔管：自主呼吸试验；减少误吸风险：抬高床头。制定包括各项措施定义和实施方法，入选标准，排除标准。通过床旁教学、幻灯片、网络视频、会议、讨论会等多种培训方式进行教育，并提供教材，包括方便携带的手册、卡片、在显眼处张贴海报；每日提醒；根据方案总结；由此教育、提醒和检查员工的依从性。按标准流程实施集束化方案规范医护人员行为。每日记录VAP/VAE发生情况和集束化方案执行情况，最终在PICU张贴海报，描绘VAP/VAE的发生率、集束化方案的合规率，实时报告各VAP病例，提高实时根因分析率，减少VAP的发生。

3.3　维持集束化方案的实施

为了维持较低的VAP发生率，需要做好以下内容^[6]：(1)根据新的临床实践指南修改VAP预防策略；(2)向初级医护人员定向教育；(3)把VAP集束化方案作为标准的PICU流程文件，并作为日常实践；(4)添加领导和员工的依从性评价；(5)如果VAP增加，进行集束化方案依从性数据分析；(6)周期性的随机调查和暗访调查集束化方案依从性，有奖罚措施。

4　小结

预防VAP的发生，对于降低危重患者机械通气时间，PICU停留时间，住院时间，降低病死率，节约医疗成本起着举足轻重的作用。我们应该在循证医学的基础上，着眼于VAE，进一步在儿科领域研究VAP的防治，改善预后。